USULAN CALON PENERIMA

BEASISWA
SISWA MISKIN
TH 2011

SEKOLAH
GALIH SARI

: SD NEGRI 2

KECAMATAN

: LALAN

KABUPATEN

: MUSI BANYUASIN

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 2 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

Nomor

: ..../I.11.3.11/SDN-163/2011

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Usul Calon Penerimaan Beasiswa

Galih Sari,26 Maret 2011

Kepada
Yth.Kepala Dinas Pendidikan

Siswa Miskin Tahun 2011

Nasional Kab.Musi

Banyuasin
di- Sekayu

Dengan Rahmat,

No
.
1.

Uraian
Usulan Calon Penerimaan Beasiswa
Siswa Miskin Tahun 2011 SDN Galih
Sari

Banyaknya
1 ( satu ) berkas

Keterangan
Disampaikan dengan
hormat untuk dapat
diketahui dan di
proses lebih lanjut

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

S U R AT K E T E R AN G AN
No : ....../I.11.3.11/SDN-163/III/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
1. Umi sadiah
2. Rohadi
3. Efi agustina
4. Ketut prati ningsih
5. Nyoman urip
6. Yuliana anggraini
7. Sarifah
8. Sahrul romadhon
9. Eric riswandi
10.Muslimin
11.Siti maryam
12.Riansyah
13.Umi saroh
14.Eka yuli astuti
Dengan sebenernya bahwa nama nama tersebut di atas adalah Siswa Miskin
yang terdaftar di SDN Galih Sari 2 Kecamatan Lalan kabupaten Musi
Banyuasin Demikian surat ini di buat dengan sebenernya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

DATA SISWA MISKIN TH 2011

NAMA SEKOLAH

: SD NEGRI 2 GALIH SARI

NISS : 101110105163

KECAMATAN

: LALAN

NPSN : 10605163

KABUPATEN

: MUSI BANYUASIN

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

NAMA SISWA
Umi sadiah
Rohadi
Efi agustina
Ketut prati ningsih
Nyoman urip
Yuliana angraini
Sarifah
Sahrul rhomadhon
Eric riswandi
Muslimin
Siti maryam
Riynsyah
Umi saroh
Eka yuli astuti

JENIS KELAMIN
L
P
P
L
P
P
L
P
P
L
L
L
P
L
P
P

KELAS

NISN

I
I
II
II
III
III
IV
IV
IV
V
V
V
V
V

0042396110
0034399633
0014474575
0034399632
0020395444
0020395442
0003316364
9994494560
9994494546
9994494554
9984394980

KET

9984394982
9994494544

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Umi sadiah

Tempat Tanggal/ lahir

: Banyuasin / 28 05 2004

NIS/NISN

: 843 / 0042396110

Kelas

:I

Nama Orang tua

: Selamet

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Karang manunggal,P.14 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Rohadi

Tempat Tanggal/ lahir

: Musi Banyuasin / 10 02 2003

NIS/NISN

: 821 /0034399633

Kelas

:I

Nama Orang Tua

: Aspai

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Galih Sari P.12 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: efi agustina

Tempat Tanggal/ lahir

: banyuasin / 21 08 2001

NIS/NISN

: 808 /0014474575

Kelas

: II

Nama Orang Tua

: Wagiman

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: karang Manunggal,P.14 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN

ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Ketut prati ningsih

Tempat Tanggal/ lahir

: Musi Banyuasin / 05 08 2003

NIS/NISN

: 822 /0034399632

Kelas

: II

Nama Orang Tua

: Ketut asa

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Galih Sari, P. 12 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN

ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Nyoman Urip

Tempat Tanggal/ lahir

: Musi Banyuasi / 10 10 2002

NIS/NISN

: 791 /0020395444

Kelas

: III

Nama Orang Tua

: Komang raning

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Galih Sari, P. 12 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN

ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Yulina angraini

Tempat Tanggal/ lahir

: Banyuasin /26 07 2002

NIS/NISN

: 786 / 0020395442

Kelas

: III

Nama Orang Tua

: Somad

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Karang Manunggal, P. 14 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Sarifah

Tempat Tanggal/ lahir

: Banyuasin / 23 03 2001

NIS/NISN

: 780 / 0003316364

Kelas

: IV

Nama Orang Tua

: Saman

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Karang Manunggal, P.14 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Sahrul romadhon

Tempat Tanggal/ lahir

: Banyasin / 28 11 2000

NIS/NISN

: 782 / 9994494560

Kelas

: IV

Nama Orang Tua

: Selamet

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Karang Manunggal, P.14 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Erip riswandi

Tempat Tanggal/ lahir

: Bandung / 31 12 2000

NIS/NISN

: 788 / 9994494546

Kelas

: IV

Nama Orang Tua

: Ade safri

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Galih Sari, P. 12 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Muslimin

Tempat Tanggal/ lahir

: Musi Banyuasi / 18 08 1998

NIS/NISN

: 751 / 9994494554

Kelas

:V

Nama Orang Tua

: Ajak

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Galih Sari , P. 12 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Siti maryam

Tempat Tanggal/ lahir

: Banyuasin / 12 02 1999

NIS/NISN

: 743 / 9984394980

Kelas

:V

Nama Orang Tua

: Miskup

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Karang Manunggal, P. 14 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Riyansyah

Tempat Tanggal/ lahir

: Palembang / 21 07 2008

NIS/NISN

: 790 /

Kelas

:V

Nama Orang Tua

: Nang Usin

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Galih Sari, P. 12 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :
Nama

: Umi saroh

Tempat Tanggal/ lahir

: Banyuasin /24 04 2000

NIS/NISN

: 781 / 9984394942

Kelas

:V

Nama Orang Tua

: Kaspan

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: karang Manunggal, P.14 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 GALIH SARI
KECAMATAN LALAN
ALAMAT : Desa Galih Sari P.11 KAT Kec. Lalan Kab. Musi
Banyuasin

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : ....../I.11.3 / SD-136/C/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Galih Sari
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :

Nama

: Yuli Astuti

Tempat Tanggal/ lahir

: Banyuasin / 25 05 1999

NIS/NISN

: 768 / 9994494544

Kelas

:V

Nama Orang Tua

: Dadan

Pekerjaan Orang Tua

: Tani

Alamat

: Karang Manunggal, P. 14 KAT

Bahwa anak tersebut di atas benar benar dari keluarga miskin / kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galih Sari , 26 Maret 2011

Kepala Sekolah

Nurul Azis . A.ma

NIP : 19650505081992081001