Portofolio Kasus 1

SUBJEKTIF
Pasien Tn.D, 22 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 3 hari yang
lalu, mual dan muntah sebanyak 3 kali sejak 2 malam yang lalu. Selain itu os juga
mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan hilang timbul, selain itu os
mengatakan urinnya berwarna merah, nyeri saat BAK juga dikeluhkan pasien.
Os merupakan seorang petani yang sehari hari membantu pekerjaan orangtua bekerja
di sawah.
Os mengatakan tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma atau pun
riwayat mengkonsumsi minum obat obatan dalam jangka lama.
OBJEKTIF
Kesadaran
Keadaan Umum
Tanda Vital
Tekanan darah
Denyut nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorok
Leher
Abdomen

Paru

Jantung

Ektremitas

: Composmentis, GCS 15 (E4V5M6 )

: Tampak sakit sedang
: 120/80 mmHg
: 80 x/menit, reguler, isi cukup
: 20 x/menit, reguler, kedalaman cukup
: 36,8 oC
: deformitas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut
: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
( 3mm), refleks cahaya (+/+)
: serumen (-), secret (-)
: deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-)
: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
: pembesaran KGB (-)
: Inspeksi
: simetris
Auskultasi : peristaltik normal
Palpasi
: soepel, hepar dan lien tidak teraba,nyeri ketok
kiri (+),nyeri tekan pada pubic (-)
Perkusi
: timpani
: Inspeksi
: simetris pada inspirasi dan ekspirasi
Palpasi
: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
:vesikular,rhonki-/-,wheezing -/: Inspeksi
Palpasi

CVA

: iktus kordis terlihat

: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea
midklavikularis sinistra
Perkusi
: batas jantung kiri 2 jari medial linea midklavikularis
sinistra, batas jantung kanan di linea sternalis kanan
Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu

Hasil

Nilai Rujukan

14
35
4.6
13.500
251.000

12 - 16 g/dL
37 - 37 %
4.3 6.0 juta/ul
4.800 - 10.800/ul
150.000 - 400.000/ul

110

<140 mg/dL

URIN RUTIN:
Warna: kemerahan
Kejernihan: keruh
Protein: Reduksi : Bilirubin : Leukosit : Penuh
Eritrosit : 3-4 /LPB
ASSESMENT
Pasien Tn.D, 22 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 3 hari yang
lalu, mual dan muntah sebanyak 3 kali sejak 2 malam yang lalu. Selain itu os juga
mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan hilang timbul, selain itu os
mengatakan urinnya berwarna merah, nyeri saat BAK juga dikeluhkan pasien.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaraan baik dan terdapat nyeri ketok CVA kiri.
Dari pemerikaan darah rutin didapatkan leukositosis dengan nilai 13.500. sementara
dari pemeriksaan urin rutin didapati warna urin kemerahan, leukosit penuh dan eritrosit
berjumlah 3-4/LPB.
DIAGNOSIS KERJA
BSK
Nefrolhitiasis
TERAPI
IVFD RL 20 tpm
Ciprofloxacin tab 2x1
Nifedipin tab 2x1
Na. Diclofenac tab 2x 1
Paracetamol 3x1 (k/p)
RENCANA
Pro USG Ginjal
PROGNOSIS
Dubia at bonam

Topik pembahasan : Jenis-Jenis diagnosis

a. Diagnosis ditinjau dari prosesnya
1).Diagnosis Awal atau Diagnosis Kerja
- Batu Saluran Kemih
2).Diagnosis Banding (Differential Diagnoses)
- Batu Saluran Kemih
- Nefrolitiasis
- Uretherolitiasis
3).Diagnosis Akhir ( Final Diagnoses)
- Nefrolitiasis
b.Diagnosis ditinjau dari keadaan penyakitnya, antara lain:
1).Diagnosis Utama (Prinsipal Diagnoses)
- Nefrolitiasis
2).Diagnosis Komplikasi (Complication Diagnoses)
- tidak ada
3).Diagnosis Kedua, Ketiga (Co Morbid)
- tidak ada
c. Jenis-jenis diagnosis lainnya
1). Diagnosis klinis

: Nefrolitiasis

2). Diagnosis laboratorium

: Leukositosis, Hematuria

3) Diagnosis radiologis

: tidak ada

4) Admitting diagnosis

: Batu Saluran Kemih

5) Dual diagnosis

: tidak ada

6) Diagnosis perawat

: tidak ada

7) Remote diagnosis

: tidak ada

8) Computer-aided diagnosis : tidak ada

9)Wastebasket diagnosis

: tidak ada

Diagnosis
1. Pendahuluan

Diagnosis medis atau untuk singkatnya Diagnosis sebenarnya menerangkan suatu proses dari
usaha mengidentifikasi kemungkinan dari penyakit atau kelainan. Proses ini merupakan suatu proses
kognitif yang dilakukan seorang dokter dengan berdasar pada potongan data-data dari segala sumber
yang ada dan menempatkannya dalam satu gambaran yang tidak beda seperti menyusun
sebuah puzzle. Pada tahap awal diagnosis yang ditegakkan hanya mengkategorikan penyakitnya
(misalnya sakit infeksi), sebelum akhirnya dikerucutkan dengan potongan data-data pemeriksaan
tambahan kepada diagnosis yang lebih spesifik (misalnya sakit infeksi demam berdarah).

2. Pengertian Diagnosis
Diagnosis adalah kata yang digunakan dokter untuk menyebut suatu penyakit atau gangguan
kesehatan seseorang atau suatu keadaan yang menyebabkan seseorang memerlukan, mencari,
mendatangi atau menerima asuhan medis dan pelayanan kesehatan (Anggraini M, 2004).
3.

Fakta Tentang Diagnosis Medis

Berasal bahasa latin yang berarti menentukan.

Sejarah penegakan diagnosis sudah ada semenjak zaman Mesir kuno oleh Imhotep dan
zaman Yunani kuno oleh Hippocrates. Juga sudah dimulai oleh ilmu kedokteran tradisional
dari Cina.

Dapat dilakukan oleh seluruh tenaga medis termasuk dokter, dokter gigi, bidan, perawat,
terapi fisik, bahkan seorang ilmuan pada ilmu medis.

Karena pada esensinya penegakan diagnosis bukan hanya untuk menentukan penyebab dari
suatu kondisi atau penyakit, tapi lebih jauh untuk mengoptimalkan penanganan dan
menentukan prognosis dari kondisi medis atau penyakit tersebut.

Sehingga diagnosis sebenarnya dapat berupa sebuah nama dari penyakit, kondisi medis,
disfungsi, kecacatan, dan derajat ketidaknormalan.

4.

Macam-macam Diagnosis

a.Diagnosis ditinjau dari prosesnya, antara lain:

1).Diagnosis Awal atau Diagnosis Kerja
Penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam.
2).Diagnosis Banding (Differential Diagnoses)

Sejumlah diagnosis (lebih dari satu) yang ditetapkan karena adanya kemungkinankemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut.
3).Diagnosis Akhir ( Final Diagnoses)
Diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil
pemeriksaan yang lebih mendalam.
b.Diagnosis ditinjau dari keadaan penyakitnya, antara lain:
1).Diagnosis Utama (Prinsipal Diagnoses)
Merupakan diagnosis dari penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan
pemeriksaan yang lebih mendalam.
2).Diagnosis Komplikasi (Complication Diagnoses)
Merupakan diagnosis dari penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utama.
3).Diagnosis Kedua, Ketiga (Co Morbid)
Merupakan diagnosis dari penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari
penyakit

utamanya

atau

sudah

ada

sebelum

diagnosis

utama

ditemukan.

langsung

kematian.

(Shofari B, 2002)
c. Diagnosis penyebab kematian
1). Penyebab langsung (Immediate Cause)
Kondisi

yang

hanya

terdiri

satu

langkah

atau

penyebab

2). Penyebab Antara I (Intervening Cause I)

Penyakit atau kondisi yang tidak menyebabkan kematian secara langsung atau akibat dari
penyebab antara II.
3). Penyebab Antara II (Intervening Cause II)
Diisi tentang penyakit yang tidak menyebabkan kematian secara langsung atau akibat dari
Penyebab Dasar kematian. (WHO, 2004)
5. Jenis-Jenis Diagnosis Lainnya
1. Diagnosis klinis; didapat dari hasil pemeriksaan klinis.
2. Diagnosis laboratorium; didapat dari hasil pemeriksaan laboratorium.
3. Diagnosis radiologis; didapat dari hasil pencitraan.
4. Admitting diagnosis; diagnosis awal saat pasien masuk RS.
5. Diagnosis banding (differential diagnosis); kemungkinan-diagnosis-diagnosis lain dari kondisi
medis pasien.
6. Prenatal diagnosis; diagnosis yang ditegakkan untuk suatu kelainan bayi sebelum lahir.
7. Dual diagnosis; saat pasien memiliki lebih dari satu kelainan medis.
8. Diagnosis perawat; ditegakkan oleh perawat yang biasanya berupa kondisi dan situasi dari
pasien dalam perawatan.

9. Remote diagnosis; diagnosis yang ditegakkan dokter bila tidak bertemu langsung dengan
pasiennya.
10. Computer-aided diagnosis; dewasa ini menjadi semakin marak, karena ditegakkan oleh
komputer via internet atau program atas input yang diberikan kepadanya.

11. Wastebasket diagnosis (diagnosis keranjang sampah); tidak enak mendengarnya, tapi bisa
ditegakkan bila memang tidak ada diagnosis