Case Report Session

GANGGUAN ANXIETAS

OLEH
GHEA KANANDA

P.1077

LATIFAH

P.1081

PEMBIMBING
dr. Nadjmir, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL
PADANG
2013

LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan, usia 35 tahun datang ke Poli RSJ Prof HB Saanin Padang
pada tanggal 11 Desember 2013 diantar oleh keluarganya dengan keluhan merasa cemas dan
takut sejak 2 minggu yang lalu. Sakit ini sudah dirasakan sejak 4 tahun yang lalu, sekarang
makin berat.
IDENTITAS PASIEN
Nama / Panggilan

: Ny. Y

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir / Umur : 05 Juli 1978 / 35 tahun

Tempat Lahir

: Padang

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan / Pendidikan : Tidak bekerja / Tamat SLTA

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Minang

Alamat

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Baik

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: Teraba kuat, teratur, frekuensi 89 x/menit

Nafas

: Thoracoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit

Suhu

: 36,80C

Bentuk Badan

: Astenikus

Sistem Respiratorik

: Inspeksi

: Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi

: Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Sistem Kardiovaskular : Inspeksi

: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis

dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 85x/menit,

bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Inspeksi

: Tidak tampak membuncit

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf (panca indra)

: pendengaran, penciuman dan penglihatan baik

Gejala rangsangan selaput otak

: kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada
Mata
Gerakan

: Bebas ke segala arah

Reaksi konvergensi

: tidak dilakukan

Persepsi

: Diplopia (-)

Reaksi Kornea

: tidak dilakukan

Pupil

: Isokor, bulat

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

Reaksi cahaya : +/+

II. Motorik
Tonus

: Eutonus

Koordinasi

: baik

Turgor

: Baik

Refleks Fisiologis (Patella)

: ++/++

Refleks Patologis

: -/-

Refleks Regresi

: +/+

Kekuatan : 555 555

555 555
III. Sensibilitas

: Sensasi halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif

: Fungsi makan, tidur, dan bangun baik

V. Fungsi-fungsi Luhur

: Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa, dan

berhitung dapat dilakukan dengan baik

VI. Kelainan Khusus

Kaku

: tidak ada

Occulogirik crisis : tidak ada

Tremor

: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

Nasal Stiffness

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

ALLOANAMNESIS
Nama / umur

: Ny. Yenti / 35 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

MR

: 82090

Alamat/telepon : Padang
Pekerjaan

: Menjual P&D

Pendidikan

: Tamat Sekolah Menengah Atas

Hubungan

: Suami

I.

Sebab utama dirawat

Merasa cemas dan dan takut sejak 2 minggu yang lalu.

II.

Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan

III. Riwayat perjalanan penyakit

Tahun 2009 (bulan lupa) :
Awalnya pasien melihat foto anak dimana foto tersebut terlihat penampakan
berupa pocong. Sejak saat itu, pasien merasa ketakutan yang mengakibatkan ulu hati
pasien sakit dan berkeringat dingin. Pasien kemudian berobat ke spesialis dan diberi

obat maag. Ketakutan dan kecemasan pasien meningkat karena pasien berpikir
penyakitnya dapat menyebabkan kematian. Pasien pindah ke padang.
Juli 2012 : Pasien merasakan keluhan yang sama karena harta orang tua banyak
diwariskan ke kakaknya.
Desember 2013 : Pasien semakin cemas dan takut berada di rumah sejak paman pasien
meninggal mendadak 2 minggu yang lalu. Pasien merasa ketakutan berada di rumah
karena merasa mendengar bunyi cakaran di pintu rumahnya, hal ini juga didengar oleh
suaminya. Sejak saat itu, pasien tidak mau tidur di rumah dan lebih memilih tidur di
tokonya. Pasien tidak teratu minum obat. Obat diminum hanya jika gejala muncul.
IV.

Riwayat premorbid
- Bayi

: Lahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak

ada riwayat biru, kuning dan kejang.

- Anak

: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

- Remaja-Dewasa
V.

: Banyak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua dan suami.

Riwayat pendidikan
- Sekolah Dasar : Sekolah Dasar Negeri 20 Padang, lulus 6 tahun
- Sekolah Menengah Pertama : Sekolah Menengah Pertama Negeri 18 Padang, lulus 3
tahun
- Sekolah Menengah Atas : SMA N 5 Padang, lulus 3 tahun

VI. Riwayat perkawinan

Sudah menikah
VII. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal di rumah sendiri bersama suami dan 2 orang anak. Mempunyai
kendaraan (2 mobil pribadi dan 2 motor).Penghasilan didapatkan dari usaha milik
sendiri ( usaha berjualan P&D)

Pemasukan :

Rp 10.000.000,00

Pengeluaran :

Rp. 6.500.000,00
+

Sisa

3.500.00,00,-

VIII. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit kejiwaan.

IX. Grafik perjalanan penyakit

2009

2012

2013

AUTOANAMNESA
PERTANYAAN

JAWABAN

INTERPRETASI

Asalamualaikum kenalkan
saya dokter muda Latifah dan
ini teman saya dokter muda

Waalaikumsalam

Kesadaran baik

Boleh

Ghea.. Kami mau ngobrol

sebentar,apa boleh uni?
Nama uni?

Yenti

Daya ingat baik

Umur uni ?
Boleh kami tanya-tanya

35 Tahun
Iya

tentang keadaan uni?

Dek apo kasiko uni?

Suka cemas-cemas dan takut-takut

Awalnya kenapa tu uni?

2 minggu yang lalu mamak uni

maningga, meningga nyo
mandadak se, padahal nyo ndak
ado sakik apo2 doh. Tu, takuik di
rumah, kayak ado panunggunyo.
Patang malam, ado tadanga bunyibunyi cakaran di pintu, suami
mandanga lho.

Ada pernah trauma atau

kecelakaan?

Indak ado

Dulu pernah jo kayak giko ni

?

Iyo, tahun 2009, pernah mancaliak

foto anak, ado pocongnyo. Sajak
saat itu, ketakutan, asam lambung
naiak, karingek dingin kalua.

Apa yang membuat uni

Iyo, takuik takui se, takuik ado

cemas?

yang nampak beko, takuik mati.

Cemas tu timbul bilo surang see
klo di rumah apo lai dulu di

Cemas tu timbul kalau di

rumah rami soalnyo ado anak kkn

tempat yang banyak orang

akper yang tingga di rumah. Sajak

atau di ruang tertutup?

paman maningga, anak akper tu

lah habih maso kknnyo, tu sepi di
rumah lai.

Lagi ada masalah uni?

Kalau cemas tu timbul apo
yang uni lakukan?
Kini masih lalok di rumah

Gak ada
Pai ka rumah kawan, klo ndak,
manelpon kawan.
Ndak, ndak bisa lalok di rumah.

uni ?

Kini lalok di kadai.

Pernah, mimpi menikah dengan

Pernah mimpi buruk ?

hantu. Bentuknya sangat jelek.

Mimpinya berhari-hari.

Sebelumnya kaka ada minum

obat-obat tertentu tidak?
Obat apa tu kak?
Setiap hari kaka minum?
Emang apa rasanya setelah
minum obat itu?
Kakak tau ini tempat apa?

Ado, tapi itu diminum bilo ado

gejala.
Panghilang cameh, tapi lupo
namonyo.
Gak sih, kalau ado cameh
Cameh tu bakurang
RSJ HB. Saanin

Place orientation
normal

Kakak tau tanggal berapa

sekarang?
Hari?
Ada kaka suka liat
bayangan?

9 Januari 2013
Rabu
Tidak

Kalau suara-suara atau baubau yang tidak didengar

Tidak

orang lain?
Kaka ada merasa curigacuriga ke orang lain?

Tidak

Iyalah kak, itu saja

pertanyaan dari kami,
makasih banyak ya kak

Ya, sama-sama.

Orientasi waktu baik

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 Januari 2013)
I. Keadaan Umum
Kesadaran/sensorium

: komposmentis/baik

Sikap

: kooperatif

Tingkah laku motorik

: aktif

Ekspresi fasial

: kaya

Verbalisasi dan cara berbicara

: dapat berbicara, cukup lancar, cukup jelas

Kontak psikis

: dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama

Perhatian

: baik

Inisiatif

: ada

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan
1. Keadaan afektif

: eutim

2. Hidup emosi
a. Stabilitas

: stabil

b. Pengendalian

: baik

c. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung

: kuat

e. Dalam-dangkal

: dalam

f. Skala differensiasi

: luas

g. Arus emosi

: cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: baik

b. Daya konsentrasi

: baik

c. Orientasi

: baik

d. Luas pengetahuan

: baik

e. Discriminatif insight

: baik

f. Dugaan taraf intelegensia

: baik

g. Discriminatif judgement

: baik

h. Kemunduran intelek

: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada

b. Halusinasi
Akustik

: tidak ada

Visual

: tidak ada

Olfaktorik

: tidak ada

Taktil

: tidak ada

Gustatorik

: tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir

: cepat

b. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam

: jelas dan tajam

2. Sirkumstansial

: tidak ada

3. Inkoheren

: tidak ada

4. Terhalang

: tidak ada

5. Terhambat

: tidak ada

6. Meloncat-loncat

: tidak ada

7. Verbigerasi perserative

: tidak ada

c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya

: tidak ada

2. Fobia

: tidak ada

3. Obsesi

: tidak ada

4. Kecurigaan

: tidak ada

5. Delusi

: tidak ada

6. Konfabulasi

: tidak ada

7. Rasa permusuhan/dendam

: tidak ada

8. Perasaan inferior

: tidak ada

9. Banyak/sedikit

: sedikit

10. Perasaan berdosa

: tidak ada

11. Hipokondria

: tidak ada

12. Lain-lain

: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia

: tidak ada

2. Stupor

: tidak ada

3. Raptus

: tidak ada

4.

Kegaduhan umum

5. Deviasi seksual

: tidak ada

6. Ekhopraksia

: tidak ada

7. Vagabondage

: tidak ada

8. Piromani

: tidak ada

9. Mannerisme

: tidak ada

10. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt

: tidak ada

G. Hubungan dengan realitas

: tidak ada

terganggu pikiran dan perasaan

H. Pemeriksaan lain-lain
1. Evaluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial

: tidak dilakukan

2. Evaluasi psikologi oleh ahli psikologi

: tidak dilakukan

3. Evaluasi lain

: tidak dilakukan

Resume Multiple Axis

Axis 1. Sindroma klinis
Rasa cemas dan takut meningkat sejak 2 minggu yang lalu.
Pemeriksaan psikiatri :
1. Keadaan umum : sedang, komposmentis kooperatif, perhatian dan inisiatif baik, motorik
aktif, ekspresi wajah kaya, bicara lancar, kontak psikis dapat dilakukan, wajar dan cukup
lama.
2. Keadaan spesifik :
a. alam perasaan : aktif, stabil, echt, inadekuat, dangkal, luas, cepat.
b. Keadaan dan fungsi intelek : memori baik, konsentrasi baik, orientasi baik,
discriminatif insight dan judgement baik, tidak ada retardasi mental.
c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi dan halusinasi tidak ada
d. Keadaan proses pikir : cepat, jelas, tajam,sedikit, kecurigaan tidak ada.

e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada.

f. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada.
g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal pikiran dan perasaan
Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Kepribadian

: suka bergaul, banyak teman

Retardasi mental

: tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum

- Tidak ada riwayat trauma kapitis, tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis dan
penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
-

Tidak ada

AxisV. Penilaian fungsi sosial

- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara

masyarakat lainnya) dapat dilakukan

- Pekerjaan sehari-hari seperti membersihkan rumah dapat dilakukan
- Mengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi, membaca) dapat dilakukan

Diagnosis Multiple Axis

I.

F.41.9 Gangguan Anxietas YTT

II.

Tidak ada diagnosis

III.

Tidak ada diagnosis

IV.

Tidak ada diagnosis

V.

GAF 80-71

Diagnosis Differensial
1.

F.41.2 Gangguan campura anxietas dan depresif

2.

F. 41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT

Anjuran Terapi
-

Alprazolam 1 x 0,5 mg
Amitriptiline 3 x 25 mg

Prognosis
Klinis

: baik

Fungsional

: baik

Sosial

: baik