FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN :
1.

Nama (Inisial)

2.

Tempat tanggal lahir/Umur

3.

Jenis kelamin

4.

Status perkawinan

5.

Agama

6.

Pendidikan

7.

Pekerjaan

8.

Alamat

9.

Tanggal masuk RS

:
:
:

10. Tanggal pengkajian

11. Diagnosa medik

12. Golongan darah

13. Rencana therapy

B. IDENTITAS PENANGGUNG :
1.

Nama (Inisial)

2.

Tempat tanggal lahir/Umur

3.

Jenis kelamin

4.

Hubungan dgn klien

5.

Agama

6.

Pendidikan

7.

Pekerjaan

8.

Alamat

:
:
:

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

III. KELUHAN UTAMA :

IV. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P: Paliative provokatif/provoking Incident
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?

Q: Quantity quality
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauh mana gejala dirasakan?
R: Region: radiasi
Di mana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?

S: Severity (Scale)
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?

T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?
B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1.

Penyakit yang pernah dialami :

2.

Kecelakaan yang pernah dialami :

3.

Apakah klien pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit ?

4.
Apakah klien alergi terhadap makanan, obat-obatan, zat/substansi kimi, textil,
dll ?
5.

Apakah klien sering mengkonsumsi obat-obatan bebas ?

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1.

Penyakit yang diderita atau pernah diderita oleh keluarga ?

2.

Genogram

V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1.

Apakah yang diharapkan klien saat ini :

2.

Apakah klien merasa rendah diri dengan keadaannya saat ini :

3.

Bagaimana menurut klien dengan keadaannya saat ini :

4.

Apakah klien tinggal di rumah sendiri atau di rumah kontrakkan :

5.

Apakah hubungan antar keluarga harmonis atau berjauhan :

6.

Siapakah yang mengambil keputusan dalam keluarga :

7.

Apakah klien merasa cukup dengan keadaan ekonomi keluarganya saat ini :

8.

Apakah hubungan antar tetangga baik :

9.
Apakah klien aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di sekitar
tempat tinggalnya :
10. Harapan klien setelah menjalani perawatan :

VI. RIWAYAT SPIRITUAL

1.

Apakah klien yakin dengan kepercayaan yang dianutnya :

2.

Apakah klien taat beribadah :

3.

Apakah klien mengikuti kegiatan agama yang ada di sekitar tempat tinggalnya
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. NUTRISI
KONDISI
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekwensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. pembatasan pola makan

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

7. Cara makan
8. Ritual saat makan
B. CAIRAN
KONDISI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

1. Jenis minuman
2. Frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. ELIMINASI (BAK & BAK)

KONDISI
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. ISTIRAHAT TIDUR
KONDISI
1. Jam tidur
Siang
Malam
2. Pol
3. a tidur
4. Kebiasaan sebelum tidur
5. Kesulitan tidur

E. OLAH RAGA
KONDISI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

1. Program olah raga

2. Jenis dan frekwensi
3. Kondisi setelah olah raga
F. PERSONEL HYGIENE

KONDISI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

1. Mandi
a.

frekwensi

b.

cara

c.

dimana/tempat

2. Cuci Rambut
a. frekwensi
b. cara
3. Gunting kuku
a. frekwensi
b. cara
4. Gosok gigi
a. frekwensi
b. cara
G. AKTIVITAS/MOBILITAS FISIK
KONDISI
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadual harian
3. Penggunaan alat Bantu aktivitas

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. REKREASI
KONDISI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

1. Waktu luang
2. Waktu senggang keluarga
3. Kegiatan hari libur

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM KLIEN
Baik,Lemah.,Sakit berat
B. TANDA-TANDA VITAL
1.

Suhu

2.

Nadi

3.

Respirasi

4.

TD

C. ANTROPOMETRI
1.

Tinggi Badan

2.

Berat Badan

D. SISTEM PERNAFASAN
1.

Hidung : Simetris , Pernapasan cuping hidung :..

Secret : ., Polip : ., Epitaksis :..

2.

Leher : Pembesaran kelenjar : , Tumor : .

3.

Dada

 Bentuk dada : Normal , Barrel chest , Pigeon Chest , Funnel

Chest
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversal : ..
Gerakan dada : Simetris : Retraksi dinding dada: , Otot bantu
pernapasan .
Palpasi : Vocal premitus : .., Taktil premitus
Bunyi napas : Vesiculer .., Bronchial .., Bronchovesikuler
Bunyi nafas tambahan : Ronchi : , Stridor.., Rales ..
4.

Clubbing Finger : ..

E. SISTEM CARDIOVASKULER
1.

Conjuctiva

: pucat/tidak

2.

Bibir

: pucat/cianosis

3.

Arteri carotis

4.

Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak

5.

Ukuran jantung : Normal.., membesar, Ictus cordis ..

6.

Suara/bunyi jantung

7.

Capillary refilling time..detik

: kuat/lemah

:S1...,S2,Bising aorta,Murmur.,Gallop..

F. SISTEM PENCERNAAN
1.

Sklera : ikterus/tidak,

2.

Bibir : lembab..,kering.,pecah-pecah.,labio skizis.

3.
Mulut
baik/sulit

: stomatitis.,palato skizis,jumlah gigi, kemampuan menelan

4.

Gaster : kembung.,nyeri,gerakan peristaltic,bising usus,

5.

Abdomen ( perkusi dan palpasi) : Hati, limpa .., ginjal..

6.

Anus

: Lecet., Haemoroid

G. SISTEM PENGINDERAAN
1.

Mata

a.

Kelopak mata,bulu mata., alis..

b.

Visus (gunakan snellen card)

c.

Lapang pandang.

2.

Hidung

a.

Warna membrane mukosa

b.

Fungsi penciuman..,perih di hidung.., trauma., epistaksis

c.

Polip

d.

Deviasi septum

e.

Sekret

: ada/tidak

f.

Sillia

: ada/tidak

3.

Telinga

a.

Keadaan daun telinga, kanal auditorius : bersih., serumen.

b.

Fungsi pendengaran ......

c.

Test Fungsi pendengaran : rinne., Weber.,Schwabach

: ada/tidak
: ada/tidak

H. SISTEM PERSARAFAN
1.

Fungsi cerebral

a.
Status mental : orientasi.., daya ingatperhatian dan perhitungan ..
bahasa..
b.

Tingkat kesadaran/GCS :

2.

Fungsi cranial

NI

N II

N III

N IV

NV

 N VI

N VII :
NVIII :
N IX

NX

NXI

N XII :
3.

Fungsi motorik

: Massa otot..,tonus otot.,kekuatan otot..

4.
Fungsi Sensorik
: rasa sakit ....... sentuhan ...... diskriminasi ....... posisi....
stereogenesis ... ..grafestesia
5.

Fungsi cerebellum : Koordinasikeseimbangan..

6.

Reflex

: Bisep.,Trisep.,Patella,Babinski.

7.
Iritasi meningen
I dan II.
I.
1.

: kaku kuduk., laseque sign., kerniq sign.., brudzinski

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Kepala : Bentuk kepala ..

gerakan

2.
Vertebrae : Scoliosis Kiposis Lordosis Gerakan Fungsi
gerak .. ROM
3.
Pelvis : Gaya jalan Gerakan Trendelenberg Test
Ortolani Barlow ROM ..
4.
Lutut : Bengkak Kaku Gerakan Mc. Murray Test
Ballotement Test .
5.

Kaki : Bengkak Gerakan Kemampuan jalan Tanda tarikan

6.

Tangan : Bengkak Gerakan ROM ..

7.

Cara berdiri (Normal/Tidak) :

8.

Posisi berdiri (Lengkung Spinal,servikal, thorakal) :

9.

Postur saat duduk ( Normal/Tidak ) :

10. Sendi :

Pembengkakan ( Ada/Tidak ) :

Inflamasi ( Ada/Tidak ) : ..

Kekakuan ( Ada/Tidak ) : ..

Penurunan gerak sendi ( Ada/Tidak ) : .....

J. SISTEM INTEGUMEN
1.

Rambut : Warna Mudah dicabut ..............

2.
Kulit : Warna Temperatur ..Kelembaban Bulu kulit Erupsi ..
Tahi lalat Ruam Texture Petekie Ekimosis
3.

Kuku : Warna Permukaan kuku Mudah Patah Kebersihan .

K. SISTEM ENDOKRIN
1.

Kelenjar tyroid :

2.

Ekskresi urine berlebihan..,polydipsi,,,,polyphagi.

3.

Suhu tubuh yang tidak seimbang,keringat berlebihan.

4.

Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

L. SISTEM PERKEMIHAN
1. Odema palpebra : Moon FaceOdema anasarka .
2. Keadaan kandung kemih
3. Nocturia Dysuria Kencing batu
M. SISTEM REPRODUKSI
1.

Wanita

Payudara : Putting Areola mamae Besar

Labia mayora dan minora : Bersih .. Secret .. Bau
2. Pria
Keadaan Gland penis : Uretra . Kebersihan
Testis sudah turun .
Pertumbuhan rambut : Pubis Janggut. Ketiak .
Pertumbuhan jakun Perubahan suara

N. SYSTEM IMUN
1. Alergi : Cuaca Debu Bulu binatang Zat kimia .
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu .. Urticaria
Lain lain .

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

3. CT Scan
4. MRI, USG, EEG, ECG, dll

:
:

X. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)