PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

II.

Nama

: An. N

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 14 Tahun

Agama

: Islam

Status

: Belum menikah

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan

: Pelajar SMP kelas IX

Alamat

: Jl. Karet Karya II, No. 43 RT 05/07

Suku Bangsa

: Indonesia

Tanggal masuk

: Senin, 26 Januari 2015

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada Senin, 16 Februari 2015, pukul
12.30 WIB dengan pasien di bangsal P. Bengkalis RSAL dr. Mintohardjo.
A. KELUHAN
KELUHAN UTAMA
Dikonsulkan ke bagian spesialis psikiatri dengan keluhan mondar mandir di dalam
rumah sehari sampai 50 kali.
KELUHAN TAMBAHAN
Pasien juga memainkan keran air sampai rusak, sejak malam hari pasien tidak
mau makan, pasien juga tidak mau berbicara, hanya diam saja, serta kehilangan
minat pada hobinya yaitu bermain komputer, pasien juga tidak mau mandi, harus
dimandikan.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Alloanamnesis dengan Ny. H dan Tn. M (orang tua pasien) pada hari Senin,
16 Februari 2015, pukul 12.30 WIB
Menurut ayah dan ibu pasien, pasien merupakan anak yang sangat pendiam,
pasien juga sering melamun sendirian. Pasien tidak pernah menceritakan
1

permasalahan pasien di sekolah dengan orangtuanya. Semasa SD rapor pasien

dikatakan tidak terlalu buruk dan tidak baik juga, tetapi pasien dapat mengikuti
pelajaran dan tidak pernah tinggal kelas, tetapi pernah mendapat catatan khusus
dari gurunya untuk mengurangi bengong saat pelajaran. Saat kelas 4 SD, ibu
pasien bercerita bahwa pasien pernah dikurung di kamar mandi sekolahannya
oleh teman-temannya, tetapi pasien tidak melawan. Dalam kesehariannya, pasien
memang memiliki sedikit teman bermain, hanya ada 1-2 teman dekatnya. Pasien
sering diminta temannya untuk membelikan jajanan di kantin tiap harinya.
Sejak 1 tahun yang lalu (kelas 8), pasien mulai sholat menjadi jarang, saat
selesai sholat subuh pasien pergi tidur lagi hingga menjelang jam masuk sekolah
(siang), selama di sekolah, pasien agak terlambat dalam menerima pelajaran
dibandingkan dengan teman sebayanya, pasien memang kurang banyak bercerita
mengenai keadaan di sekolah, setiap pulang sekolah pasien langsung masuk
kamar. Hal tersebut berlangsung hingga menjelang akhir kelas 2. Kemudian
setelah pasien naik kelas 9 ( 7 bulan yang lalu), pasien tampak suka berjalan
mondar-mandir seperti orang cemas, dalam sehari bisa sampai 50 kali dan tampak
ketakutan, menurut ibu pasien menjadi sulit diatur tingkah lakunya seperti tidak
mau mandi hingga harus dimandikan, di kamar mandi memain-mainkan kran air
hingga rusak, dan mulai mengalami penurunan napsu makan, dan menjadi jarang
bermain bersama adik laki-lakinya yang biasanya sering dilakukan, pasien dan
adik laki-lakinya sering bermain komputer bersama. Hal tersebut semakin parah
terutama saat menjelang ulangan, pasien tampak cemas, seperti orang yang akan
diancam. Ibu pasien pernah mendengar bahwa di sekolah, pasien sering diganggu
oleh teman-temannya dan pernah diancam oleh teman-temannya. Dua minggu
SMRS setelah pulang sekolah pasien memukul pintu rumah, dan diam saja ketika
ditanya oleh ibu pasien.
Menurut ibu pasien, pasien beberapa kali menanyakan ada apa semalam?
Kenapa begadang? berulang-ulang padahal menurut ibu pasien tidak terjadi apaapa. Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami ada yang membisikkan
pasien bahwa pasien adalah seorang perempuan, dan pasien menjadi sering
memegang-megang alat kemaluannya. Ibu pasien pernah melihat pasien
memukul-mukul kepala dan dadanya sendiri. Mencium bau-bau aneh yang hanya
dialami pasien sendiri disangkal, percobaan bunuh diri disangkal, menurut ayah
pasien, pasien merasa ada yang membisiki bahwa dirinya adalah perempuan.
2

Ayah dan ibu pasien pernah membawa pasien untuk berobat ke Bogor,
tepatnya ke seorang kyai atau orang pintar pada bulan agustus 2014 setelah
lebaran karena pasien mondar-mandir dari rumah sampai ke mesijd tetapi tidak
sholat, pasien hanya mondar-mandir tidak ada tujuan, pasien diminta untuk
meminum air putih yang telah dibacakan mantra, menurut keluarga, keluhan
pasien sedikit membaik. Keluarga pasien juga membawa pasien ke RSUD
Tarakan, namun tidak ada perbaikan.
Saat dibawa ke RSAL, keluhan pasien mondar-mandir dalam rumah, serta
tidak mau makan dan berbicara sama sekali sejak satu hari sebelum masuk rumah
sakit. Menurut ibu pasien, keluhan ini merupakan puncak dari gejala anaknya,
dan dikatakan yang paling parah.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah didiagnosis penyakit psikiatri sebelumnya, ini
merupakan kali pertama pasien berobat ke bagian kesehatan jiwa.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat adanya gangguan medik sebelumnya
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang, merokok,
maupun minuman beralkohol.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat
penggunaan obat-obatan terlarang dan minum alkohol selama kehamilan
disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan
disangkal.

2. Masa kanak awal

Pada masa ini pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan.
Pasien adalah anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak seusianya. Riwayat sakit yang berat disangkal.

3. Masa kanak pertengahan

Sejak SD tidak pernah tinggal kelas, namun menurut ibu pasien, dalam
menerima pelajaran, pasien tampak lebih terlambat dibanding teman-teman
sebayanya. Pada raport pasien saat kelas 4 SD mendapat catatan khusus dari
gurunya, yaitu kurangi melamun saat pelajaran. Pasien merupakan anak
yang pendiam, tidak terlalu banyak teman, dan jarang membicarakan
permasalahan di sekolah dengan kedua orang tuanya. Selama menempuh
pendidikan SD ini, pasien sering di bully oleh teman-temannya, karena pasien
hanya diam tidak melawan, seperti pasien pernah dikunci didalam kamar
mandi sekolahannya, tetapi pasien hanya diam tidak berani melawan, dan saat
pulang ke rumah pasien hanya terdiam, tidak mau berbicara sampai dipaksa.
4. Masa kanak akhir
Pasien saat ini duduk di kelas 9, tidak berjalan dengan baik
dikarenakan harus dirawat di rumah sakit. Di rumah, pasien hanya bermain
dengan adik laki-lakinya, dan jarang bermain di luar rumah. Teman pasien
hanya sedikit, pasien tidak pernah bermain keluar rumah untuk bermain
dengan teman sebayanya.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien anak pertama dari empat bersaudara. Ayah pasien anak tunggal,
ibu pasien merupakan anak ke tujuh dari delapan bersaudara. Ayah pasien
mengaku pernah dirawat di RSJ Grogol 9 tahun yang lalu dengan keluhan
serupa dengan anaknya.

Ayah pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien

F. SITUASI SEKARANG
Pasien adalah seorang pelajar SMP Kelas 9. Pasien tidak dapat menjalani
sekolahnya sementara dikarenakan harus dirawat di rumah sakit. Selama di Rumah
Sakit pasien sering dikunjungi oleh ibu, ayah, serta adik laki-laki pasien. Ibu pasien
adalah ibu rumah tangga dan ayah pasien bekerja sebagai karyawan bagian kurikulum
di SMA. Hubungan dengan kedua orang tua dan adik-adik kandung pasien baik.
Selama di rawat di rumah sakit pasien tidak banyak berbicara, sering mondar-mandir
seperti kebingungan, dan sering memegang kemaluannya, terkadang menanyakan
kapan pulang, aktivitas sehari-hari seperti makan, minum obat dan mandi dapat
dilakukan oleh pasien setiap diingatkan oleh perawat dan pemeriksa.
G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA
Menurut pasien, pasien tidak merasakan bahwa dirinya sedang sakit, dan tidak
tahu mengapa harus dirawat di rumah sakit, selama perawatan di rumah sakit pasien
selalu meminum obatnya setiap diberikan oleh perawat secara rutin. Pasien selalu
menanyakan kapan pulang, pasien mengatakan bahwa dirinya ingin untuk
melanjutkan masuk sekolah.

III.

STATUS MENTALIS
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 14 tahun dengan penampilan sesuai dengan
usianya. Pasien mengenakan kaos berwarna merah dan celana panjang hitam.
Kulit pasien berwarna sawo matang, rambut distribusi merata dan sebagian
beruban, cara berjalan tidak ada kelainan, postur tubuh tegak, ekspresi wajah
datar.
2. Kesadaran
Kuantitatif
Kualitatif

: Compos Mentis
: Terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien memberikan jawaban sesuai dengan pertanyaan,
Aktivitas psikomotor pada pasien selama wawancara, pasien tampak tidak bisa
diam dalam satu posisi, saat duduk pasien tiba-tiba berdiri lalu duduk lagi,
dilakukan berulang-ulang, sesaat pasien berdiri lalu berjalan beberapa langkah
dan tidak tahu arah tujuan, setelah dipanggil pemeriksa, pasien mau duduk
kembali. Tangan kanan dan kiri pasien juga selalu bergantian memegangi
kemaluannya.
4. Pembicaraan
Pembicaraan pasien, kuantitas bicara, sedikit kata-kata yang diucapkan,
kualitas spontan, tidak ada kesulitan dalam komunikasi, terkadang pemeriksa
harus mengulang pembicaraan karena pasien diam. Kalimat yang diucapkan
koheren. Kata-kata yang dikeluarkan terkadang lambat, keras, dan ide cerita
sedikit, hanya berbicara bila ditanya oleh pemeriksa.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dan bersikap sopan. Pasien terkadang tidak memperhatikan
apa yang ditanya oleh pemeriksa sehingga pertanyaan harus diulang kembali.
Ketika pasien menjawab, terdapat kesesuaian dalam menjawab pertanyaan
dari pemeriksa. Pasien tampak tidak nyaman ketika berada diantara orang
banyak.
B. KEADAAN AFEKTIF
6

1. Afek
2. Ekspresi
3. Keserasian

: Datar
: Hampir tidak ada, datar
:Tidak serasi, tidak serasi antara mood dan konteks

4. Empati

pembicaraan
: Tidak dapat diempati

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan
a. Taraf Pendidikan Formal : SD
b. Taraf Pengetahuan: Sempit
c. Taraf Kecerdasan
:Dibawah rata-rata. Pasien

hanya

dapat

menjawab beberapa soal matematika yang ditanyakan oleh pemeriksa.

2. Daya Konsentrasi
Selama wawancara pasien dapat menjawab pertanyaan dari pemeriksa dari
awal sampai akhir dan pasien terkadang tampak tidak fokus dengan
wawancara yang dilakukan. Pasien sering berubah posisi dari duduk ke
berdiri, dan berjalan tanpa arah.
3. Orientasi
a. Waktu
: Baik, pasien dapat mengetahui bahwa ia diwawancarai saat
pagi hari.
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa saat diwawancarai ia sedang
berada di Rumah Sakit.
c. Orang
: Baik, pasien dapat mengenali pemeriksa
4. Daya Ingat
a. Jangka panjang
: Pasien dapat menyebutkan dimana dia tinggal waktu
kecil, kemudian pasien dapat menyebutkan di mana dia
b. Jangka pendek

bersekolah.
:Pasien dapat menyebutkan apa yang dimakan untuk

c. Segera

sarapan pagi.
: Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa setelah

beberapa menit sebelumnya berkenalan.

5. Pikiran Abstrak
:Baik
6. Kemampuan Menolong Diri
Aktivitas pasien seperti mandi, makan, dan minum obat dapat dilakukan setiap
diingatkan oleh perawat dan pemeriksa.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
: Halusinasi auditorik berisi Kamu adalah seorang perempuan
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
7

a. Produktifitas

: Pasien sedikit bicara. Pasien dapat menjawab

pertanyaan pemeriksa.
b. Kontinuitas
: Pada saat dilakukan wawancara, pasien tidak terbatabata dalam menjawab pertanyaan yang diberikan. Yang diucapkan berupa
kata-kata, tidak dalam kalimat.
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi
: menanyakan kapan pulang.
b. Waham
: Tidak ada
c. Gangguan Isi pikir
: Gangguan mirip waham Kamu adalah seorang
perempuan
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impuls dan tetap kooperatif saat diwawancara.
G. DAYA NILAI
1. Daya Nilai Sosial : Baik, sikap pasien sopan saat diwawancara.
2. Uji Nilai Sosial : Baik, dapat menyimpulkan dan menceritakan.
3. Daya Nilai Realita: tidak terganggu, pasien menyadari sedang berada di
Rumah sakit.
H. TILIKAN
Tilikan I. Pasien menyadari dirinya berada di rumah sakit namun tidak
mengetahui bahwa dirinya sakit, namun pasien mau meminum obat dengan rutin.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.
IV.
V.

PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
:
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 84x/menit, isi cukup, regular,equal kanan dan kiri
Pernapasan
: 20x/menit, teratur
Suhu
: 36,7C
Status Generalis

Mata
Jantung
Paru
Abdomen
Inspeksi

: Konjungtiva tidak anemis

: Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
: Bunyi napas vesikuler, ronkhi-/-, wheezing-/: Datar
8

Auskultasi
Palpasi

Tidak teraba adanya massa

Perkusi
: Pekak sisi (+), undulasi dan pekak alih tidak dilakukan
Ekstremitas
: Tidak terdapat kelainan

: Bising usus (+) kesan normal

: Perut datar, hepar dan lien tidak teraba membesar.

STATUS NEUROLOGIS
Tidak dilakukan
VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VII.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Saat ini keluhan pasien : menanyakan kapan pulang, berjalan mondar-mandir, dan
memegang alat kemaluannya, halusinasi auditorik yang mengatakan bahwa pasien adalah
seorang perempuan (-)
Sebelumnya keluhan pasien:
- Berjalan mondar-mandir.
- Memutar keran air berulang-ulang sampai rusak.
- Membuka-tutup pintu secara berulang.
- Menggedor-gedor jendela.
- Memegang alat kemaluannya bergantian tangan kanan dan kiri.
- Tidak mau makan.
- Tidak mau berbicara.
- Hilang akan minat terhadap hobi bermain komputer.
- Dari alloanamnesis ayah: anaknya ada yang membisiki bahwa dirinya adalah
perempuan.
Pada pasien ini memenuhi kriteria Skizofrenia:
A. Memenuhi karakteristik symptom psikotik
1) Halusinasi : Halusinasi auditorik yang berisi Kamu adalah seorang perempuan
2) Disorganized thinking (speech) : Saat di rumah, pasien hanya sedikit berbicara,
bahkan sampai tidak mau berbicara. Saat masuk RS, pasien tidak mau diajak
berbicara. Saat ingin pulang, keadaan pasien membaik, pasien dapat menjawab
beberapa pertanyaan walaupun tidak lancar, pasien sering diam tiba-tiba seperti
berpikir.
3) Grossly disorganized motor behaviour (termasuk katatonia) : Pasien mengamuk
(gaduh gelisah) tanpa sebab yang jelas saat dirumah, seperti membuka tutup pintu,
mondar-mandir lebih dari 50x dalam sehari di rumah, menggedor-gedor jendela,
9

dan memutar-mutar keran air hingga rusak. Saat ingin pulang, keluhan pasien
hanya mondar-mandir yang tidak ada tujuannya, tangannya juga tetap masih
memegangi kemaluannya.
4) Gejala-gejala negatif : Ekspresi emosi pasien menurun, wajah pasien sangat datar,
hingga tidak diketahui sedang marah, senang atau sedih. Memiliki karakteristik
simtom negative, antara lain: pada masa premorbid memiliki kepribadian skizoid,
yaitu menarik diri, dan tidak memiliki banyak teman, orang yang tertutup, sering di
bully temannya karena hanya diam saja. Prestasi di sekolah kurang memuaskan,
sangat lambat menyerap pelajaran, pernah mendapat teguran tertulis jangan
bengong di kelas saat SD. Anhedonia pada pasien terdapat kehilangan minat
terhadap bermain computer yang dilakukannya tiap hari. Alogia pada pasien
terdapat kemiskinan kuantitas pembicaraan, hanya menjawab pertanyaan dengan
satu kata saja. Avolition pada pasien saat sebelum masuk rumah sakit, pasien sulit
untuk merawa dirinya, susah makan, sampai tidak mau makan, setelah sholat subuh
pasien juga langsung tertidur kembali, yang biasanya mandi pagi.
B. Pasien mengalami gangguan fungsi dibidang pekerjaan, hubungan interpersonal atau
perawatan diri Sekarang pasien tidak dapat sekolah karena kelakuannya
mengkhawatirkan sejak 17 januari 2015
C. Menurut hasil alloanamnesis dengan orang tua pasien, menyatakan bahwa gejalagejala yang dialaminya itu berlangsung lama (sejak masuk ke kelas 3 SMP bulan juli
2014; 7 bulan yang lalu), saat ini masih terlihat gejala negatif pasien walaupun sudah
berkurang karena pasien sudah mempunyai keinginan untuk bersekolah, serta masih
ada gejala disorganized motor behavior, yaitu masih sering mondar-mandir tanpa
tujuan dan masih memegangi kemaluannya.
D. Selama gejala timbul, Pasien tidak pernah merasa senang yang belebihan (euphoria)
ataupun gejala-gejala depresi contohnya perasaan sedih, merasa bersalah, ataupun
perasaan ingin bunuh diri.

10

E. Orang tua pasien mengatakan, pasien tidak pernah terlibat dengan penggunaan obat
terlarang maupun alcohol, ataupun cedera kepala berat sampai pingsan, dan penyakit
berat lainnya juga disangkal.
F. Pasien tidak memiliki riwayat autism ataupun gangguan komunikasi sebelumnya.

Pada pasien ini dapat didiagnosa menderita skizophernia karena keluhan pasien memenuhi
kriteria DSM V, keluhan baru pertama kali namun saat ini keluhan tersebut telah berkurang.
VIII.
IX.

X.

XI.

DIAGNOSIS
Scizophrenia, first episode, currently in partial remission
DAFTAR PROBLEMATIKA
Problema Organobiologik
: Tidak ada keluhan
Problema psikologik/Perilaku: Berjalan mondar-mandir, memegang alat
kemaluan.
Problema keluarga
:Tidak ada keluhan.
PROGNOSIS
Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Functionam
: Dubia ad bonam
Ad Sanationam
: Dubia ad bonam
RENCANA TERAPI

Psikofarmakologi
Antipsikosis

: Risperidone 2 x 2 mg

Psikoterapi

Terhadap keluarga
-

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien dan

membantu pasien untuk meghindari stressor.

Meningkatkan hubungan keluarga-pasien.

Berusaha membuat keluarga dapat menerima keadaan pasien apa

adanya.

Terhadap Pasien
- Membangun relasi dengan pasien, membuat merasa nyaman dan
-

memperhatikan saat wawancara.

Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan penyakitnya dan
memotivasi pasien agar dapat menerima penyakitnya sambil
11

meyakinkan pasien bahwa keadaan tersebut bukan akhir dari

XII.

hidupnya.
Memperkuat motivasi untuk melakukan hal-hal yang benar.

SARAN
Observasi tanda-tanda vital, kesadaran, status fisik umum serta asupan nutrisi

pasien secara berkala dan seksama

Diperlukannya partisipasi keluarga dalam hal perawatan diri, makan dan minum
serta keteraturan meminum obat pasien. Berikan perhatian kepada pasien,
menciptakan suasana yang nyaman dan tenang serta membantu pasien untuk
membantu motivasi pasien dan membantu memperbaiki keadaan pasien.

12