Responsi

Seorang Laki-laki 40
Tahun dengan Penyakit
Jantung Koroner
Decompensatio Cordis
NYHA II

Oleh :
Andina Rosmalianti
G99131013
Paramita Riski S
G99131062
Muhammad Haydar
G99131006
Yudi Purnama N
G99131009
Ogi Kurniawan
G99131008

Pembimbing :
Niniek Purwaningtyas, dr., SpJP(K), FIHA

STATUS PASIEN

Anamnesis

Identitas Penderita
Nama: Ny. A
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banjarsari 02/03 Surakarta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : PNS
No. Rekam Medis : 01255535
Tanggal Masuk: 20 Juni 2014 (06.30 WIB)

Keluhan Utama

Pasien

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

tekanan darah tinggi

: (+)
sakit gula
: (+)
sakit jantung
: (+)
sakit ginjal
: disangkal
alergi
: disangkal
stroke
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

sakit darah tinggi

: disangkal.
kolesterol tinggi
: disangkal.
sakit gula
: disangkal.
penyakit ginjal
: disangkal.
sakit jantung
: disangkal.
alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat olahraga

Riwayat Lingkungan Sosial

dan Asupan Gizi

cukup
untuk
memenuhi
kebutuhan
sehari-har
tPekerjaan
Pa
Pasien
makan
sehari tiga
kali, porsi
sedang.

Anamnesis Sistem

Keluhan utama

sesak napas.

Sistem saraf pusat

pusing (-), kejang (-), kaku kuduk

(-), nyeri kepala (-).

Mata

pandangan berkunang-kunang (-),

ikterik (-), pandangan dobel (-),
pandangan berputar (-),
pandangan kabur (-).

Hidung

mimisan (-), pilek (-).

Telinga

pendengaran berkurang (-),

berdenging (-), keluar cairan (-),
darah (-).

Mulut

sariawan (-), luka pada sudut

bibir (-), gusi berdarah (-), mulut
kering (-).

Tenggorokan

sakit menelan (-), sulit menelan

(-), suara serak (-).

Anamnesis Sistem (cont)

Sistem respirasi

Sistem kardiovaskuler

sesak nafas (+), batuk (+),

dahak (-), batuk darah (-),
tidur mendengkur (-)

nyeri dada (+), ampeg/dada

terasa penuh (-), sesak nafas
saat beraktivitas (+), berdebardebar (-)

Sistem gastrointestinal

mual (-), muntah (-), nafsu makan

berkurang (-), sakit perut (-),
susah BAB (-), sebah (-), nyeri ulu
hati (-), kembung (-), tinja warna
coklat kekuningan (-).

Sistem muskuloskeletal

lemas (+), nyeri sendi (-) dan

kaku sendi (-)

Sistem genitourinaria

sering kencing (-), air kencing

berwarna merah (-), nyeri saat
kencing (-), darah (-), kencing
nanah (-), sulit memulai kencing
(-),

Anamnesis Sistem (cont)

Ekstremitas atas

bekas luka (-), tremor (-), ujung

jari terasa dingin (-), kesemutan
(-), bengkak (-), sakit sendi (-),
panas (-), berkeringat (-).

Ekstremitas Bawah

bekas luka (-), tremor (-), ujung

jari terasa dingin (-), kesemutan
(-), mati rasa (-), bengkak (+).

Sistem neuropsikiatri

kejang (-), gelisah (-), mengigau

(-), emosi tak stabil (-), menggigil
(-).

Sistem Integumentum

kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

Pemeriksaan Fisik

20 Juni 2014
Keadaan Umum
TD
Nadi

: baik, CM, status gizi kesan normal

: 150/90 mmHg
: 92 x/menit, reguler, isi cukup,
simetris
RR
: 28 x/menit
Suhu
: 36,0 C per axiler
BB
: 67 kg
TB
: 165 cm
BMI
: 22,89
Status Gizi
: Normoweight

Pemeriksaan Fisik
Kulit

ikterik (-), petechie (-), turgor (-),

hiperpigmentasi (-), bekas garukan (+)
pada 1/3 distal kaki kanan dan kiri,
purpura (-), krusta (-).

Kepala

mesocephal, rambut warna hitam, uban (+),

luka (-).

Mata

edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-),

konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
strabismus (-/-).

Hidung

epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi penghidung baik

Telinga

sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),

gangguan fungsi pendengaran (-).

Mulut

sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-),

stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah
atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).

Pemeriksaan Fisik (Cont)

Thorax

bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis

(-), sela iga melebar (-).

Jantung
Inspeksi

iktus kordis tidak tampak

Palpasi

iktus kordis teraba di SIC V 1 cm sebelah lateral

LMCS, iktus kordis tidak kuat angkat.

Perkusi

Batas jantung kanan atas: SIC II linea

parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea
parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis
sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm sebelah
lateral LMCS.
Kesan : batas jantung melebar ke caudo
lateral.

Auskultasi

bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising

Pemeriksaan Fisik (Cont)

Pulmo

Depan
Inspeksi

Statis : normochest, simetris.

Dinamis
: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

Statis
Dinamis

Perkusi

Kanan
: sonor.
Kiri
: sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),

ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+).

: simetris
: pergerakan kanan = kiri

Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki

basah kasar (-), ronki basah halus (+).

Pemeriksaan Fisik (Cont)

Pulmo

Belakang
Inspeksi

Statis : normochest, simetris.

Dinamis
: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

Statis
Dinamis

Perkusi

Kanan
: sonor.
Kiri
: sonor.
peranjakan diafragma sebesar 2 cm

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),

ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+).

: simetris
: pergerakan kanan = kiri

Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki

basah kasar (-), ronki basah halus (+).
Punggung

kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

costovertebra (-/-).

Pemeriksaan Fisik (Cont)

Abdomen

Inspeksi

dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)

Auskultasi

bising usus (+) normal.

Perkusi

tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih

(-).

Palpasi

supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba

Sitem
genitourinaria

ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

Pemeriksaan Fisik (Cont)

Ekstremitas

Superior dextra

oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-),
kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).

Superior Sinistra

oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-),
kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).

Inferior dextra

oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-),
kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).

Inferior Sinistra

oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-),
kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).

Laboratorium Darah
Parameter
Darah Rutin
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Kimia Klinik
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Albumin
Elektrolit
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah
Hepatitis
HBsAg

Hasil

Nilai Normal

Satuan

13,6

12,2-15,6

g/dL

5,03

4,10-5,10

Juta/ul

38

33-45

131
27

60-140
0-35

mg/dL
U/I

40

0-45

U/I

47

<50

mg/dL

1,4

0,6-1,1

mg/dL

3,6

3,5-5,2

g/dl

132

136-145

Mmol/L

4,5
99

Nonreactive

3,3-5,1
90-106

Nonreactive

Mmol/L
Mmol/L

Laboratorium Darah
Analisa Gas Darah
PH
BE
PC02
P02
HCO3
Total CO2

Hasil
7.460

Nilai Normal

Satuan

7.350-7.450

3.1

-2 - +3

Mmol/L

30.0

27.0 41.0

mmHg

31.0

83.0 108.0

mmHg

27.3

21.0 28.0

Mmol/L

28.6

19.0 24.0

Mmol/L

EKG

EKG sinus rhytm, 80

x/menit, superior axis Q di
II, III, avF, V2-V6

Rontgen Thorax
20 Juni 2014

Kesan : Cardiomegaly dengan edema pulmonum dan efusi

pleura bilateral

Echocardiography

Menyokong PJK dengan segmental

abnormalitas wall motion. Kontraktilitas LV
menurun (EF 37-41%). MR, AR, & TR Mild.

Resume

Diagnosis

Diagnosis etiologi : PJK

Diagnosis anatomi : OMI Anterior, EF 37-41%
Diagnosis fungsional : NYHA II

Terapi

Tindakan di UGD:
Inf.RL 20 ml/jam
Pasang DC
Inj.Furosemid 40 mg
iv bolus
O2 3 lpm via nasal
kanul
ISDN 5 mg
sublingual

Mondok ICVCU:
Bedrest tidak total
O2 3 lpm via nasal kanul
Inf. RL 10 ml/jam
Diet jantung III 1700 kkal
Furosemid 4 mg 1-0-0
Aspilet 80 mg 0-1-0
CPG 75 mg 1-0-0
Bisoprolol 1x2.5 mg
Valsartan 1x40 mg

Plan

Monitoring Evaluasi
Vital sign
EKG
DR3
Prognosis
Ad Vitam : dubia ad malam.
Ad Sanam : dubia ad malam.
Ad Fungsionam : dubia ad malam.

Planning
Cek profil lipid
EKG ulang

FOLLOW UP

21 Juni 2014

S : nyeri dada kanan bawah

O : KU baik, compos mentis, gizi kesan cukup
Tanda vital :
TD: 94/82 mmHg , RR: 26x/menit, N: 83 x/menit, HR: 83x/menit
Status Generalis : dalam batas normal
Status Lokalis
:
Cor :
I
:Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung melebar ke caudolateral
A : BJ I-II, intensitas menurun
Pulmo: SDV(+/+), RBH (-/-)
A : A(x): OMI anterior
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : PJK

P. Tx :
1. Bed rest total
2. O2 3 lpm via nasal kanul
3. Diet Jantung III 1700 kkal
4. Infus RL 30 tpm
5. Injeksi Dobutamin mulai 5ug/kgBB/jam
6. Bisoprolol 1x2.5 mg
7. CPG 1x75 mg
8. Inj. Furosemid 20 mg/ 12 jam
9. Aspilet 1x80 mg 1-0-0
10. Simvastatin 1x20 mg 0-0-1
11. Valsartan 1x40 mg (tunda jika TD sistolik < 100
mmHg)

Plan :
EKG/hari
Usul pindah bangsal

22 Juni 2014