BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01

PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK

PASUKAN

: SK. KUALA TOMANI

JANTINA

: LELAKI

KUMPULAN UMUR : 12TKB

Nama Peserta

: YAMNILSON BIN YAMPIANG

Alamat Pemain

: SK KUALA TOMANI P/S 206,89908 TENOM

(Alamat Rumah)

: BANGKULIN LAMA, TENOM

No. Surat Beranak/No.Kad Pengenalan : 040308-12-0137

Tahun Daftar Sekolah : 05/01/ 2012

No. Daftar Sekolah :

Sediakan 2 keping gambar

ukuran passport,
1 keping lekatkan di sini

No. Telefon (Rumah) ..

Tahun :4

Kod Sekolah: XBA1317

Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :

YAMPIANG BIN AMBUANG

No. KP :_700710-12-5199

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit :013 5506642
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan
ZON 5 dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturanperaturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan
dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ___BONIFACE JOHANIS_____

Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah : 0138547579

SK KUALA TOMANI, PETI SURAT 206, 89908 TENOM SABAH________

___________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama

No. KP

Tarikh:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Sabah
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh