FORMAT KEPERAWATAN INTENSIF

No. RM

Ruangan

Diagnosis Medis :

IDENTITAS

Tgl/ Jam

Nama/Inisial

Alamat

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan :

Pendidikan

Sumber Informasi

Pekerjaan

Hubungan

RIWAYAT SAKIT DAN

Suku/ Bangsa :
Keluhan utama saat MRS

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini

KESEHATAN
BREATHING

Jalan Nafas : Paten

Tidak Paten

Obstruksi : Lidah

Cairan

Muntahan Darah

Benda Asing Tidak Ada

Oedema

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor

Nafas

: Spontan

Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris

Irama Nafas : Cepat

Tidak ada

Asimetris

Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

: Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke

Jenis

Suara Nafas : Vesikuler Wheezing

Sesak Nafas : Ada

Tidak Ada

Cuping hidung Ada

Tidak Ada

Lain

Ronchi

Retraksi otot bantu nafas : Ada

Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada

Pernafasan Perut

Batuk

: Ya

Tidak ada

Sputum

: Ya, Warna : .......... Konsistensi : .......... Volume : ........

Tidak

RR : ... ... x/mnt

Alat bantu nafas : OTT ETT Trakeostomi
Ventilator, Keterangan : .....................
Oksigenasi : ....... lt/mnt Nasal Kanul Simpel mask Non RBT mask RBT mask
Tidak ada
Lain : .............................

BLOOD

Masalah Keperawatan :
Nadi

: Teraba

Tidak teraba

Tekanan Darah : mmHg

Pucat

: Ya

Tidak

Sianosis

: Ya

Tidak

N: x/mnt

CRT

: < 2 detik > 2 detik

Akral

: Hangat

Dingin

S: ... ...C

Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc

Turgor

: Elastis

Diaphoresis: Ya

Tidak ada

Lambat
Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar

IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan : ....................................
Lain: ... ...

BRAIN

Masalah Keperawatan :

Kesadaran : Composmentis Delirium Somnolen Apatis

GCS

: Eye ...

Verbal ...

Motorik ...

Pupil

: Isokor

Unisokor

Pinpoint

Refleks Cahaya :

Medriasis

Ada Tidak Ada

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain

Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..
Refleks pada bayi : Refleks Rooting (+/-) Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU) Sucking (+/-)
Bicara

: Lancar Cepat Lambat

Tidur malam : ...... jam Tidur siang : ........ jam

Ansietas : Ada

Tidak ada

Koma

Lain :

EXPOSURE

Masalah Keperawatan:

Deformitas : Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Contusio

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Abrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Penetrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Laserasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Edema

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Luka Bakar : Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Grade : ... ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka

: ... ...

Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan : 0 1

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di TT

Berpindah

Ambulasi

lain- lain

2 3

Masalah Keperawatan:

Leher

Dada

HEAD TO

Abdomen dan Pinggang

Pelvis dan Perineum

Ekstremitas

(H2)

Kepala dan wajah

TOE

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Masalah Keperawatan: