PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Santawi No. 96 Telp. (0332) 421276 Fax : (0332) 427547 e-mail : diknas_bws@yahoo.co.id
e-mail : admin@bondowosokab.go.id, website : http://www.bondowosokab.go.id

BONDOWOSO

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

800/
/430.10.1/2015
Segera
1 Bendel
Pengumpulan berkas DUPAK

Bondowoso, 04 Mei 2015

Kepada
Yth. 1. Kepala UPTD Kecamatan
2. Ka. SMP,SMA,SMK
3. Ka. SLB
di
BONDOWOSO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, persyaratan usulan

Kenaikan Pangkat periode Oktober 2015 bagi Jabatan Fungsional di
lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso, dengan menngacu
pada Permennegpan dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009 tentang
Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya, dengan ketentuan sebagai
berikut :
USUL DUPAK DAN KENAIKAN PANGKAT PERIODE OKTOBER 2015, sbb ;
A. Berkas Usul DUPAK
1. Surat Pengantar dari (Ka. UPT / Ka SMP/SMK/SMK)
2. DUPAK (Menpan 84 dan Menpan 16)
Surat Pernyataan Melks PBM/BK
Surat Pernyataan Melks Tugas Pembelajaran/Pembimbingan
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan PKB
Surat Pernyataan Melakukan Keg. Penunjang Tugas Guru
3. Dokumen Kepegawaian :
Fc. SK PAK Terakhir
Fc. SK KP terakhir
Fc. SK CPNS
Fc. SK Inpassing
Fc. Ijazah sesuai SK KP terakhir
DP-3 Tahun 2013 dan 2014 PPK (SKP& PK) PP-46/2011
Fc. KARPEG
Fc. SK Mutasi terakhir
Fc. SK sebagai Kepala Sekolah
Fc. Konversi NIP
Fc. Sertifikat Pendidik
Fc. Ijazah dan Transkrip beserta Surat Ijin Belajar bagi yg punya
ijzah baru
DRH/DRP untuk golongan III/d ke atas

4. Bukti Fisik mengiktui pendidikan :

Fc. Ijazah, Akta & Transkrip (lama)
Fc. Ijazah, Akta & Transkrip (baru)
Fc. Surat Ijin Belajar / Surat Tugas Belajar (bagi yg usul Ijazah
baru)
5. Bukti fisik melaksanakan tugas Pembelajaran /Bimibngan /Praktek/
Tugas tertentu ;
Fc. SK Pembagian Tugas Guru
Laporan dan Evaluasi PKG
a. Lampiran 1B,1C, 1D (untuk guru kelas/Mapel)
b. Lampiran 2b,2c, 2D (untuk guru BK)
c. Lampiran 4 (format Rekapitulasi Hasil PKG dan Tugas
Tambahan sebagai KS/WKS/Perpus/Lab)
6. Bukti Fisik melakukan kegiatan PKB ;
Laporan Pengembangan Diri (PD) ; misal : Diklat/KKG/MGMP
(diskripsi laporan, surat tugas, sertifikat)
Laporan Publikasi Ilmiah (PI) ; misal PTK (wajib diseminarkan)
Laporan Karya Inovatif (KI) ; misal Teknologi Tepat Guna, Alat
Peraga dll)
7. Format Penilaian PKB dan softcopy
8. Bukti Fisik melakukan penunjang tugas Guru :
Fc. Sertifikat/Piagam sebagai Peserta ................
Fc. Sertifikat/Piagam sebagai Guru Pembimbing .............. (prog.
PPLP/PIGP?dll)
Fc. Surat Tugas ............................... (pengawas UN)
Fc. Kartu Organisasi Profesi ............ (PGRI)
9. Konsep SK PAK (Menpan 16/2009)
B. Berkas usul Kenaikan Pangkat sbb ;
Fc. SK PAK Terakhir
Fc. SK KP terakhir
Fc. SK CPNS
Fc. SK Inpassing
Fc. Ijazah sesuai SK KP terakhir
DP-3 Tahun 2013 dan 2014 PPK (SKP& PK) PP-46/2011
Fc. KARPEG
Fc. SK Mutasi terakhir
Fc. SK sebagai Kepala Sekolah
Fc. Konversi NIP
Fc. Sertifikat Pendidik
Fc. Ijazah dan Transkrip beserta Surat Ijin Belajar bagi yg punya ijzah
baru
DRH/DRP untuk golongan III/d ke atas
C. Masa Penilaian DUPAK :
Menpan 84/1993 dibuat : ....................... s/d 31 Desember 2013
Menpan 16/2009 dibuat : 2 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
D. Karya Tulis Ilmiah/Penelitian Tindakan Kelas dengan bukti berkas ;
1. Ada Surat Keterangan dari Kasek PTK bahwa sudah diseminarkan
2. Ada surat pernyataan bahwa PTK/Karya Inovatif/KTI dari guru yang
bersangkutan benar-benar hasil karyanya sendiri (bermaterai 6.000)
3. Ada bukti diseminarkan
4. Ada bukti dokumentasi Foto kegiatan seminar
5. Ada bukti daftar hadir
6. dll.

E. Tabel Jenjang Kenaikan Pangkat /Jabatan Guru dan Angka Kredit

Kenaikan Pangkat dan Jabatan d mulai dari Gol. III/b ke atas
dipersyaratkan membuat Karya Tulis Ilmiah/Publikasi Ilmiah/PTK
dengan nilai dari Tim Penilai Minimal sesuai tabel dibawah ini :
JABATAN

GOL.
RUANG

AK

AKK

PD

PI/KI

AP

Guru
Pertama

III/a

100

50

III/b

150

50

III/c

200

100

10

III/d

300

100

10

IV/a

400

150

12

15

IV/b

550

150

12

15

IV/c

700

150

14

15

IV/d

850

200

20

20

IV/e

1050

Guru Muda

Guru Madya

Guru Utama

F.

Surat Pernyataan Keaslian Publikasi Ilmiah/Karya Inovatif/Karya Tulis

Ilmiah dari guru yang bersangkutan bahwa benar-benar hasil karyanya
sendiri bermaterai Rp. 6.000,- dan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah
atau Atasan langsungnya bahwa benar-benar sudah diseminarkan dan
tersimpan di Perpustakaan Sekolah.

G.

Penerimaan berkas Paling akhir tanggal 20 Mei 2015 dimulai dari ;

1. Pukul 08.00 s.d. 12.00 WIB
2. Pukul 13.00 s.d. 15.00 WIB

Demikian untuk menjadikan perhatian.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BONDOWOSO,

Dra. ENDANG HARDIYANTI,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19610325 198703 2 002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Publikasi Ilmiah dan atau Karya Inovatif berupa Karya Tulis
Laporan Hasil Penelitian bidang pendidikan telah diseminarkan di sekolah dan disimpan di
perpustakaan sekolah, dengan judul ;
1. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
5. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
6. ..........................................................................................................................................................
(bukti fisik/dokumentasi sebagaimana terlampirr), dan Laporan Hasil Penelitian tersebut
adalah benar-benar asli hasil karya ilmiah saya sendiri.
Apabila dikemudian hari terbukti melakukan tindakan melawan hukum , saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., .................................
Yang menyatakan,
Materai
6000
...................................................

Mengetahui :
Kepala UPT

.................................

Kepala Sekolah

......................................

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS PENDIDIKAN
TKN/SDN/SMPN/SMAN/SMKN...................................... KECAMATAN ....................
Jalan .................................................................

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/.............../430.10................/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja

:
:
:
:
: Pengelola Peerpustakaan
:

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa makalah laporan hasil penelitian bidang Pendidikan atas
nama : ........................................................................... telah diarsip dan disimpan di Perpustakaan
sekolah, dengan judul ;
1. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
5. ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
6. ..........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., .................................
Pengelola Perpustakaan,
Materai
6000
...................................................
Mengetahui :
Kepala UPT

Kepala Sekolah

.................................

......................................

Format 1
TATA URUTAN KELENGKAPAN USULAN KENAIKAN PANGKAT
FORMAT DIISI OLEH TIM PEMERIKSA UPT DINAS PENDIKAN KEC./SEKOLAH
Nama Pengusul
Unit Kerja
Pangkat/Gol. Terakhir
Jenis usulan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
16
17

18

:
:
:
: *) Kenaikan Pangkat / Jabatan
Nama berkas

Ada

Keterangan

Konversi NIP
Karpeg
SK P.A.K lama
SK PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN
GURU ***) Untuk yg pertama maik pangkat
SK Inpassing guru
SK CPNS
SK PNS
SK KP Terakhir
SK Mutasi / SK Kepala Sekolah
SK Regrouping/Pemekaran
Ijazah yang sudah dinilai P.A.K
Akta yang sudah dinilai P.A.K
Ijazah baru yang diusulkan + Surat Ijin Belajar
Akta dan Transkrip baru
DP-3 2 Tahun Tarakhir
a. Tahun 2013/2014 DP-3
b. Tahun 2014/2015 SKP
DRH dan DRP untuk 3/d ke atas
Sertifkat Pendidik
Fotocopy Hasil Penilaian Prestasi Kinerja Guru
dari Pusat (surat revisi DUPAK dari Pusat) bila
pernah mengusulkan Penilaian PTK/KTI
Gol. Ruang III/b ke atas melampirkan
KTI/PTK/PI

CATATAN :
A. No. 1 s/d 17 dibuat sebanyak 5 bendel (masing-masing bendel berisi point 1
s.d. 17)
B. DUPAK 2 bendel == di dalam DUPAK masukkan 2 bendel kelengkapan diatas
C. Usulan IV/c keatas dikirim ke Tim PAK Pusat.
D. Bukti Fisik Analisis,Perbaikan dan Pengayaan untuk yg melaksanakan K-13
Semester Ganjil TA 2014/2015 memakai form K-13 dan TA 2014 ke bawah (TA
2013/2014, 2012/2013 dst) memakai format lama.
FORMAT 1 DIATAS DIMASUKKAN KE DALAM MAP SNELHECKTER
SEJUMLAH PTK YANG MENGUSULKAN DUPAK ( misalkan usulan SMA Krock
25 orang dijadikan 1 dalam 1 snelheckter)
Untuk UPT Dinas Pendidikan Kecamatan dipisah perjenjang TK dan SD saja
tidak per sekolah.

WARNA SNELHECKTER DUPAK

1. JENJANG TK WARNA KUNING
2. JENJANG SD WARNA MERAH
3. JENJANG SMP WARNA BIRU
4. JENJANG SMA WARNA HIJAU
5. JENJANG SMK WARNA HITAM
6. PENILIK, PENGAWAS DAN PAMONG
BELAJAR WARNA KUNING
UNTUK PENILIK YANG PERNAH
MENGUSULKAN DUPAK YANG
MEMPUNYAI IJAZAH S.1 (sesuai
ketentuan ) SERTA SK BELUM TURUN
UNTUK MENGUMPULKAN DUPAK DAN
KELENGKAPAN.
Format : 2
Daftar Rekapitulasi Usulan Penilaian Angka kredit
Periode April 2015

No

Nama

NIP

Pangkat /
Golongan Ruang
Pangkat

3
4

Dst. ...............

Kirim softcopy ( format excell) dan hardcopy

Go.
Ruang

Unit Kerja

UNTUK PENGUSUL PERIODE SEBELUMNYA

SK YANG BELUM TERBIT MENGUMPULKAN BERKAS, DENGAN KETENTUAN SBB:
1. TANPA MELAMPIRKAN BERKAS DUPAK,
2. MELAMPIRKAN SK PBM dan BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN
PEMBELAJARAN TERAKHIR
3. MELAMPIRKAN PIAGAM/SERTIFIKAT sejak TMT PAK TERAKHIR sampai
usulan periode INI,
4. MELAMPIRKAN KELENGKAPAN SEPERTI FORMAT DIATAS SEBANYAK 5
BENDEL.

INFORMASI :
===== UNTUK YANG PERNAH MENGUSUKLAN KENAIKAN PANGKAT/DUPAK
PERIODE APRIL/OKTOBER 2014=====================================
SEBELUM MENGUSULKAN DUPAK SILAHKAN BUKA SITUS/WEBSITE BKN
APABILA SUDAH BERUBAH KEPANGKATANNYA MAKA TIDAK PERLU
MENGSULKAN DUPAK LAGI TINGGAL MENUNGGU SK TURUN.

SUSUNAN BERKAS KELENGKAPAN

PENGAJUAN JABATAN FUNGSIONAL
GURU
1. KONVERSI NIP
2. KARPEG
3. SK CAPEG
4. SK PNS
5. SK Kenaikan Pangkat (bila ada)
6. SK Mutasi (bila ada)
7. STTPL DIKLAT PRA JABATAN
8. SPMT DARI SEKOLAH
9. IJAZAH, AKTA DAN TRANSKRIP
10.SERTIFIKAT PENDIDIK (Bila ada)
11.SK REGROUPING/MOMENTKLATUR
12.DP-3 2 TAHUN TERAKHIR BERJALAN
13.JANGAN LUPA DUPAK 2 BENDEL

No. 1 s.d. 12 dibuat 5 bendel (masingmasing bendel berisi point 1 s.d. 11)

WARNA SNELHECKTER DUPAK

7. JENJANG TK WARNA KUNING

8. JENJANG SD WARNA MERAH
9. JENJANG SMP WARNA BIRU
10.JENJANG SMA WARNA HIJAU
11.JENJANG SMK WARNA HITAM
12. PENILIK, PENGAWAS DAN PAMONG
BELAJAR WARNA KUNING
UNTUK PENILIK YANG PERNAH
MENGUSULKAN DUPAK YANG
MEMPUNYAI IJAZAH S.1 (sesuai
ketentuan ) SERTA SK BELUM TURUN
UNTUK MENGUMPULKAN DUPAK DAN
KELENGKAPAN.

Format : 2
Daftar Rekapitulasi Usulan Penilaian Angka kredit
Periode April 2015

No

Nama

NIP

Pangkat /
Golongan Ruang
Pangkat

Go.
Ruang

Unit Kerja

3
4

Dst. ...............

Kirim softcopy ( format excell) dan hardcopy