Dyspnea : Sesak nafas yang terjadi ketika melakukan

aktivitas.
Orthopnea : Sesak nafas terjadi pada saat berbaring dan
dapat dikurangi dengan sikap duduk/ berdiri.
Batuk batuk yang refrakter dan sedikit memberi respon
pada pengobatan dan kadang kadang disertai dengan
dahak berbusa dan berwarna merah muda.
Terdengar suara ronchi basah yang halus/ kasar.
Hipoksia dengan sianosis sentral, asidosis metabolik dan
hipokapnea.
Penurunan kesadaran.
Takikardi

1.Stadium 1
Adanya distensi dan pembuluh darah kecil
paru yang prominen akan memperbaiki
pertukaran gas di paru dan sedikit
meningkatkan kapasitas difusi gas CO.
2.Stadium 2
Pada stadium ini terjadi edema paru
intersisial. Batas pembuluh darah paru
menjadi kabur, demikian pula hilus juga
menjadi kabur dan septa interlobularis
menebal (garis Kerley B)
3.Stadium 3
Pada stadium ini terjadi oedema alveolar.
Pertukaran gas mengalami gangguan secara
berarti, terjadi hipoksemia dan hipokapnia

 Posisi duduk ( semi fowler)

Oksigen (90 100%) sampai 12 liter/menit bila
perlu dengan masker NRBM.
Jika memburuk (pasien makin sesak,
takipneu, ronchi bertambah, PaO2 tidak bisa
dipertahankan 60 mmHg dengan O2
konsentrasi dan aliran tinggi, retensi CO2,
hipoventilasi, atau tidak mampu mengurangi
cairan edema secara adekuat), maka
dilakukan intubasi endotrakeal, suction, dan
ventilator.
Infus, monitor tekanan darah, monitor EKG,

 Pemeriksaan laboratorim rutin (DL, BGA, LFT,

RFT) dan BNP.
Foto thorax
Pemeriksaan EKG, dapat menerangkan secara
akurat adanya takikardia supra ventrikular
atau arterial. Selain itu, EKG dapat
memprediksi adanya iskemia, infark miokard
dan LVH yang berhubungan dengan ALO
kardiogenik.
Pemeriksaan ekokardiograf, Gambaran
penyebab gagal jantung : kelainan katup,
hipertrof ventrikel (hipertensi)

 Sistem Integumen
Subyektif : Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor
menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan
Obyektif : Pernafasan cuping hidung,
hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif),
sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma dan perut
meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar
stridor, ronchii pada lapang paru.

 Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit dada
Obyektif : Denyut nadi meningkat,
pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah
menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara
jantung tambahan
Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan
kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks
menurun/normal, letargi
Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri
otot/normal, retraksi paru dan penggunaan
otot aksesoris pernafasan

 Sistem genitourinaria
Subyektif
:Obyektif
: produksi urine
menurun/normal,
Sistem digestif
Subyektif
: mual, kadang muntah
Obyektif
: konsistensi feses normal/diare
Studi Laboratorik
Hb
: menurun/normal
Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik,
penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon
darah meningkat/normal
Elektrolit
: Natrium/kalsium
menurun/normal

1. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan

distensi kapiler pulmonar
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan area
invasi mikroorganisme sekunder terhadap
pemasangan selang endotrakeal
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidak
sinambungan antara suplai O2, kebutuhan
kelemahan umum, tirah baring lama atau
immobilitas.
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
pemasangan selang endotrakeal
5. Gangguan pola nafas berhubungan dengan

1. Gangguan pertukaran Gas b/d distensi kapiler pulmonar

a. Tujuan : Fungsi pertukaran gas dapat maksimal
b. Kriteria hasil :
Tidak terjadi sianosis
Tidak sesak
RR normal (16-20 / menit)
BGA normal
c. Intervensi
1.Berikan HE pada pasien tentang penyakitnya
2.Atur posisi pasien semi fowler
3.Bantu pasien untuk melakukan reposisi secara sering
4.Berikan terapi oksigenasi
5.Observasi tanda tanda vital
6.Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan area invasi

mikroorganisme sekunder terhadap pemasangan selang
endotrakeal
a. Tujuan: Tidak terjadi infeksi
b. Kriteria hasil :
Pasien mampu mengurangi kontak dengan area
pemasangan selang endotrakeal
Suhu normal (36,5oC)
c. Intervensi
1.Berikan HE pada pasien tentang penyebab terjadinya
infeksi
2.Observasi tanda-tanda vital.
3.Observasi daerah pemasangan selang endotracheal
4.Lakukan tehnik perawatan secara aseptic
5.Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan

3. Intoleran aktivitas, b/d ketidakseimbangan antara suplai O2,

kebutuhan kelemahan umum, tirah baring lama atau immobilitas.
a. Tujuan: Menunjukkan partisipasi dalam aktivitas memenuhi
kebutuhan sendiri dalam peningkatan aktivitas.
b. Kriteria hasil :
Klien berpartisipasi dalam aktivitas.
Pasien menyatakan pemahaman tentang kondisi dan program
peningkatan.
c.Intervensi :
1. Ukur TTV sebelum atau sesudah aktivitas.
2. Kaji penyebab kelelahan seperti pengobatan nyeri.
3. Observasi adanya odem perubahan sensori atau perilaku
contoh : gelisah, bingung, delirium.
4. Beri bantuan dalam melakukan aktivitas secara bertahap.
5. Kolaborasi, tentukan tingkat rahabilitasi jantung dan program
aktivitas.

4. Gangguan komunikasi verbal b/d pemasangan selang endotrakeal

a. Tujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi
secara efektif selama pemasangan selang endotrakeal
b. Kriteria hasil :
Klien dan perawat menentukan dan menggunakan metoda yang
tepat untuk berkomunikasi,
tidak terjadi hambatan komunikasi yang berarti.
c. Intervensi
1. Jelaskan pada pasien tentang prosedur, tujuan dan alat yang
berhubungan dengan klien
2. Berikan bel atau papan catatan serta alat tulis untuk
momunikasi
3. Ajukan pertanyaan tertutup
4. Yakinkan pasien bahwa suara akan kembali bila endotrakela
dilepas.

5. Gangguan pola nafas b/d pengambilan peningkatan O2

Kriteria Hasil :

Menunjukan pola nafas efektif dengan frekuensi dank e dalaman

dalam rentang normal dan paru bersih

Berpartisipasi dalam aktifitas/prilaku meningkatkan fungsi paru

Intervensi
1. Kaji frekuensi ke dalaman pernafasan dan ekspansi dada catat
upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu /pelebaran
nasal.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius
seperti krekels weezing, gesekan pleural
3. Tinggikan kepala
4. Bantu klioen mengatasi cemas.
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen dan bronkodlator

6. Defisit perawatan diri b/d bedrest fisik

Kriteria hasil :
Mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
tingkat kemampuan diri sendiri
Mampu mengidentifikasi dan menggunakan sumber sumber
pribadi.
Intervensi
1. Identifikasi kesulitan dalam berpakaian /perawatan diri
seperti keterbatasan gerakan fisik
2. Identitas kebutuhan akan kesehatan diri dan berikan
bantuan sesuai kebutuhan
3. Perhatikan adanya tanda tanda non verbal yang fisiologis.
4. Lakukan pengawasan namun berikan kesempatan untuk
melakukan sendiri sebanyak mungkin sesuai kemampuan
5. Bantu untuk mengenakan pakaian yang rapi.
6. Usahakan untuk melakukan satu sebagian kegiatan untuk
setiap waktu.
7. Izinkan tidur untuk menggunakan pakaian tertentu, seperti

Implementasi Disesuaikan dengan intervensi

1. Gangguan pertukaran Gas b/d distensi kapiler pulmonar

Fungsi pertukaran gas dapat maksimal
Kriteria hasil :
Tidak terjadi sianosis
Tidak sesak
RR normal (16-20 / menit)
BGA normal:
partial pressure of oxygen (PaO2): 75-100 mm Hg
partial pressure of carbon dioxide (PaCO2): 35-45 mm Hg
2.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan area invasi mikroorganisme sekunder
terhadap pemasangan selang endotrakeal
Tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :
Pasien mampu mengurangi kontak dengan area pemasangan selang endotrakeal
Suhu normal (36,5oC)

3. Intoleran aktivitas, b/d ketidakseimbangan antara suplai O2, kebutuhan

kelemahan umum, tirah baring lama atau immobilitas.
Menunjukkan partisipasi dalam aktivitas memenuhi kebutuhan sendiri dalam
peningkatan aktivitas.
Kriteria hasil :
a.Klien berpartisipasi dalam aktivitas.
b.Pasien menyatakan pemahaman tentang kondisi dan program peningkatan.
4.Gangguan komunikasi verbal b/d pemasangan selang endotrakeal
Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara efektif selama
pemasangan selang endotrakeal
Kriteria hasil :
a.Klien dan perawat menentukan dan menggunakan metoda yang tepat untuk
berkomunikasi,
b.tidak terjadi hambatan komunikasi yang berarti.

5. Gangguan pola nafas b/d pengambilan peningkatan O2

Kriteria Hasil :
a. Menunjukan pola nafas efektif dengan frekuensi dank e dalaman dalam
rentang normal dan paru bersih
b. Berpartisipasi dalam aktifitas/prilaku meningkatkan fungsi paru
6. Defisit perawatan diri b/d bedrest fisik
Kriteria hasil :
a. Mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan diri
sendiri
b. Mampu mengidentifikasi dan menggunakan sumber sumber pribadi.