Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
(F20.0)

Oleh :
Ahmad Rezqy Fadhillah I4A011043
Rizki Amalia Sari

I4A011020

Siti Adjar Novika W

I4A011098

Pembimbing
Dr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ, MAP

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unlam-RSJD Sambang Lihum
Gambut
Desember, 2015

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.R

Usia

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Swasembada RT 10/03 Kel.Jorong Kec.Jorong

Kab.Tanah Laut, Kalimantan Selatan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Agama

: Islam

Suku

: Banjar

Bangsa

: Indonesia

Status Perkawinan

: Janda

MRS Tanggal

: 6 Desember 2015

2.

RIWAYAT PSIKIATRIK
-

Alloanamnesa pada tanggal 30 November 2015, pukul 16.00 WITA,

diperoleh dari kakak kandung os.

Autoanamnesa pada tanggal 30 November 2015, pukul 16.30 WITA

A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk
KELUHAN TAMBAHAN
Suka keluyuran

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis (dengan kaka os, Ny. A)
Sejak bulan Juni 2014, os di PHK dari tempat kerjanya dan bekerja
serabutan. Sejak itu, os mulai berkelakuan aneh. Os menjadi mudah tersinggung.
Os sering bergumam tidak jelas dan menghayal keluarganya akan mati karena Os
tidak bisa menghidupi keluarganya akibat di PHK.
Menurut cerita tetangga kepada keluaga, Os sering berjalan jalan tanpa
tujuan ke rumah tetangga dan sering bergumam tanpa arti. Os pernah hilang akibat
berjalan dan ditemukan di daerah Pal 2 ahmad yani Banjarmasin. Os juga sering
tidak tidur dan berjalan didalam rumah dan duduk termenung hingga pagi.
Keseharian os hanya dirumah malas untuk melakukan aktivitas, dan mandi bila
disuruh. Os lebih suka menyendiri dirumah, meskipun terkadang masih mau
berbicara dengan tetangga sekitar
Sejak 6 bulan yang lalu (Juni 2015). os mengatakan melihat bayangan
seseorang (laki-laki) namun os tidak mengenalnya. Os merasa laki-laki itu
mengejarnya dan ingin membunuhnya. Jika ada tamu yang datang, os selalu
merasa ketakutan dan merasa bahwa orang tersebut ingin membunuhnya. Os juga
mengaku bahwa ada suara-suara yang tidak dikenalnya selalu membisikkan di
telinganya bahwa orang tersebut ingin membunuhnya.
Seminggu terakhir, Os mengamuk di rumahnya, misalnya dengan
memecahkan kaca jendela dan menghamburkan barang barang perabotan rumah.

Os mengaku ingin mengusir bayangan dan bisikan yang Os lihat, sehingga ia

harus mengamuk.
1 hari yang lalu, os mengamuk lebih hebat dari biasanya sembari
berteriak-teriak, memecahkan barang-barang yang ada di rumahnya dan
menghamburkannya, os juga hampir memukuli orang terdekatnya hingga orang
disekitar menjadi ketakutan. Os tidak pernah mengucapkan penyataan ataupun
melakukan usaha ingin mengakhiri hidupnya, tidak pernah mengonsumsi obatobatan terlarang ataupun penyalahgunaan obat atau NAPZA serta tidak terlibat
ataupun menjalani proses hukum apapun saat ini.
Autoanamnesis:
Os datang dengan dapat menyebutkan identitas diri secara benar. Os
menyangkal dirinya marah-marah dan mengamuk di rumah. Os juga menyangkal
dirinya memukuli keluargranya. Os mengatakan dirinya ketakutan karena melihat
laki-laki yang mengejarnya dan mengatakan ingin membunuhnya. Os mengira
bahwa laki laki tersebut menyamar menjadi wujud kaka Os.
Os juga mendengar bisikan-bisikan yang mengancam ingin membunuh os.
Os mengatakan bahwa bisikan tersebut seperti suara orang marah yang berteriak
kepada Os. Os merasa sangat ketakutan karena dihantui suara tersebut. Os
mengatakan semua orang ingin membunuhnya. Os mengaku tidak berani untuk
tidur karena merasa suara tersebut semakin keras terdengar jika Os memejamkan
mata untuk tidur. Os tidak merasa dirinya suka keluyuran keluar rumah. Os
mengaku hanya berjalan menemui bos os.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya, sepengetahuan
keluaga, os tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala, tidak
pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran, tidak ada riwayat kejang
atau sakit berat lainnya.
C.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Antenatal dan Prenatal
-

Os merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Menurut sepengetahuan kaka

Os, Saat hamil dan melahirkan, ibunya Os tidak ada sakit atau keluhan,
maupun kelainan. Kaka tidak mengetahui pasti Os lahir dengan spontan
atau tidak, berat lahir Os kaka os juga tidak tahu dan namun kaka os tahu
bahwa Os lahir ditolong oleh bidan.
2. Infancy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust vs. Mistrust

Kaka Os kurang mengetahui kehidupan masa balita Os. Dan juga tidak
pernah mendenga ibu os menceritakan hal tesebut.
3. Early Childhood (1,5 3 tahun) Autonomy vs. Shame & Doubt

Kaka Os kurang mengetahui kehidupan masa balita Os. Dan juga tidak
pernah mendengar ibu os menceritakan hal tesebut.
4. Preschool Age (3 6 tahun) Inisiative vs. Guilt

Sepengetahuan kaka Os, Os merupakan anak yang rajin dan sering

membantu orang tua saat masih kecil.
5. School Age (6 12 tahun) Industry vs. Inferiority

Sepengetahuan kaka Os, Ia beserta Os dibelikan mainan oleh orang tuanya

dan sering bemain bersama.
6. Adolescence (12 20 tahun) Identity vs. Role Diffusion

Os bersekolah di SMP di dekat rumahnya dan tinggal di rumah bersama

ayah ibu dan 2 orang

saudaraanya. Os tidak pernah tinggal kelas.

Sepengetahuan kaka Os, Os juga berteman dengan teman-teman

sebayanya.
7. Young Adulthood (20 25 tahun) Intimacy vs. Isolation
-

Setelah lulus dari SMA, Os tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan yang

lebih tinggi. Os langsung mencari kerja dan bekerja di perusahaan dimana
Os di PHK. .
8. Riwayat Pendidikan
Os mulai bersekolah di SD saat usia 7 tahun, os tidak pernah tinggal kelas.
Selama di sekolah prestasi os biasa-biasa saja, tidak terlalu menonjol. Os
bukan anak yang senang membuat keibutan selama di sekolah.
9. Riwayat Pekerjaan
Os penah bekerja sebagai buruh di perusahaan di Basirih, tetapi sudah di
PHK karena perusahaan bangkrut.
10. Riwayat Perkawinan
Os Belum Menikah
11. Riwayat Hukum
Os tidak pernah terkena masalah pelanggaran hukum.
12. Riwayat Psikoseksual

Os tidak memiliki riwayat gangguan psikoseksual.

13. Riwayat Aktivitas Sosial
Os jarang beraktivitas sosial bersama tetangga dan warga sekitar. Namun,
terkadang os dapat menyapa tetangga.
14. Riwayat Penggunaan Waktu Luang
Sebelum sakit, os menggunakan waktu luang untuk kumpul keluarga
dirumah.
15. Riwayat Agama
Sebelum sakit, os dapat beribadah normal dengan shalat 5 waktu.
a. RIWAYAT KELUARGA
Os anak ke 2 dari 3 bersaudara. Hubungan dengan anggota keluarga baik.
Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga os.
Genogram:

Keterangan
Laki-laki

:
:

Perempuan

Os

Herediter

(-)

b.

RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os tinggal dengan orang tua, beserta 2 saudara os. Rumahnya
terbuat dari papan, terdiri dari 3 kamar. Jarak antar rumah di tempat itu
cukup rapat. Orang-orang di sekitar rumah cukup ramah. Os cukup
bergaul dengan sekitarnya.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Os merasa dirinya tidak sakit.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1.

Penampilan
Os datang mengenakan kaos warna putih dan celana panjang terbuat
dari kain warna hijau, kesan cukup rapi dan bersih. Os berperawakan
sedang, kulit sawo matang, rambut lurus warna hitam. Os tampak
sesuai umur.

2. Kesadaran
Jernih
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Hiperaktif
4. Pembicaraan
Menjawab bila ditanya, spontan, koheren.
5. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif
6. Kontak Psikis
Kontak ada, tidak wajar, tidak dapat dipertahankan
B. HIDUP EMOSI
Afek (mood)

: hiperthym

a. Stabilitas

: labil

b. Pengendalian

: tidak dapat mengendalikan

c. Kesungguhan

: sungguh sungguh

d. kedalaman

: dalam

e. Skala diferensiasi : sempit

f. Empati

: tidak dapat dirabarasakan

g. Arus Emosi

: lebih lambat

1. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran

: jernih

2. Orientasi
- Waktu

: baik

- Tempat

: baik

- Orang

: baik

- Situasi

: baik

3. Konsentrasi : baik
4. Daya Ingat

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Segera

: baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :

Sesuai usia dan taraf pendidikan
6. Pikiran abstrak : baik
2. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
-

Auditorik : os merasa mendengar suara yang selalu mengancam ingin

membunuhnya.

Visual

: os merasa melihat bayangan laki-laki yang tidak

dikenalnya yang selalu mengancam untuk membunuhnya.

2. Ilusi (-)
3. Depersonalisasi / Derealisasi : tidak ada
3. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas

: koheren

b. Kontinuitas

: jawaban relevan, sesuai pertanyaan

c. Hendaya berbahasa

: tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preocupasi : tidak ada
b. Gangguan pikiran : tidak ada

4. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak dapat mengendalikan impuls
5. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial

: terganggu

2. Uji daya nilai

: terganggu

3. Penilaian realita

: terganggu dalam hal daya tilikan diri (insight)

yaitu gangguan persepsi (halusinasi auditorik
dan visual), pengendalian diri dan empati
(tidak dapat dirabarasakan).

6. TILIKAN
Terganggu derajat 1 = os menyangkal penuh bahwa dirinya sakit.
7. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: tampak baik

Gizi

: baik

Tanda vital

: TD = 110/80 mmHg
N = 84 x/m
RR = 24x/m
T = 36,4C

Kepala:

10

Mata

: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak

ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga

: bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung

: bentuk

normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

kotoran hidung minimal

Mulut

: bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan

tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak
mudah berdarah, lidah tidak tremor.

Leher

: Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak

meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris
Palpasi

: fremitus raba simetris

Perkusi :
- pulmo : sonor
- cor

: batas jantung normal

Auskultasi:
- pulmo : vesikuler
- cor

: S1S2 tunggal

Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Palpasi

: Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

11

Auskultasi: bising usus (+) tidak meningkat

Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,
tremor (-)
2. STATUS NEUROLOGIKUS
N I XII

: Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

V.

Gejala TIK meningkat

: Tidak ada

Refleks Fisiologis

: Normal

Refleks patologis

: Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Anamnesis :

Sering bicara sendiri (Os sering bicara sendiri)

Pikiran tidak wajar (Os pernah menghayal keluarganya akan mati karena
Os tidak bisa menghidupi keluarganya akibat di PHK)

Riwayat gaduh gelisah (Os mengamuk sejak 23 november silam)

Halusinasi auditorik (Os mendengar bisikan-bisikan yang tidak wajar

sejak Juni 2015)

Halusinasi visual (os melihat bayangan laki-laki yang ingin mebunuhnya

sejak Juni 2015)

12

Penilaian Realita
Perilaku dan aktifitas psikomotor

: hyperaktif

Kontak psikis

: ada, tidak wajar dan tidak dapat

dipertahankan

Afek

VI.

: hypertym
a. Stabilitas

: labil

b. Pengendalian

: tidak dapat mengendalikan

c. Kesungguhan

: sungguh sungguh

d. kedalaman

: dalam

e. Skala diferensiasi

: sempit

f. Empati

: tidak dapat dirabarasakan

g. Arus Emosi

: lebih lambat

Ekspresi afektif

: marah

Empati

: tidak dapat dirabarasakan

Halusinasi

: ada, visual dan auditorik

Isi pikir

: Waham (-)

Depersonalisasi

: tidak ada

Preokupasi

: tidak ada

Tilikan

: derajat 1

Taraf dapat dipercaya

: dapat dipercaya

EVALUASI MULTIAKSIAL
1. AKSIS I

: Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

2. AKSIS II

: None

13

3. AKSIS III

: None

4. AKSIS IV

: Masalah Pekerjaan dan Ekonomi

5. AKSIS V

: GAF scale 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi

dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hamper semua
bidang)

VII.

DAFTAR MASALAH
1. ORGANOBIOLOGIK
Status interna dan neurolgis dalam batas normal
2. PSIKOLOGIK
Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, gaduh, gelisah ekspresi
afektif marah, kontak ada, kurang wajar, kurang dapat dipertahankan,
empati tidak dapat dirabarasakan, ada halusinasi visual dan auditorik,
waham kejar, taraf dapat dipercaya dan tilikan derajat 1.
3. SOSIAL/KELUARGA
Os di PHK dari tempatnya bekerja dan sekarang bekerja serabutan.

VIII. PROGNOSIS
Diagnosis penyakit

: dubia ad malam (skizofrenia paranoid)

Perjalanan penyakit

: dubia ad bonam

Ciri kepribadian

: dubia ad malam (emosional tak stabil)

Stressor psikososial

: dubia ad bonam (ekonomi dan lingkungan

sosial)

Usia saat menderita

: dubia ad malam (25 tahun)

Pendidikan

: dubia ad bonam (SMA)

14

Perkawinan

: dubia ad malam

Ekonomi

: dubia ad malam

(ekonomi kurang,

keluarga Os mengakui ada hutang untuk

kebutuhan sehari-hari)
Lingkungan sosial

: dubia ad malam (jarang beraktivitas dengan

tetangga)

IX.

Organobiologi

: dubia ad bonam (tidak ada penyakit fisik)

Pengobatan psikiatrik

: dubia ad bonam

Ketaatan berobat

: dubia ad bonam (mau minum obat)

Kesimpulan

: dubia ad malam

RENCANA TERAPI
Medika mentosa :

Chlorpromazine 3 x 100 mg

HLP 3 x 5 mg

THP 3 x 2 mg

Inj. Lodomer 5mg IM k/p gaduh-gelisah

Psikoterapi

: Psikoterapi suportif terhadap os dan keluarga

Rehabilitasi

: sesuai bakat dan minat os

Usul pemeriksaan penunjang:

-

Laboratorium darah.

Tes psikologi

15

X.

DISKUSI
Skizoprenia adalah merupakan deskripsi suatu sindrom dengan variasi

penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit luas, serta sejumlah
akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial
budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental yang khas
dari pikiran dan persepsi serta afek yang tidak wajar atau tumpul. Meskipun
demikian kesadaran tetap jernih dan kapasitas intelektual biasanya tidak
terganggu, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Menurut PPDGJ-III skizoprenia dapat ditegakan berdasarkan pedoman
diagnosik harus ada sedikitnya 1 gejala yang amat jelas atau 2 gejala yang kurang
tajam dari gangguan isi pikir, waham atau halusinasi auditorik. Atau paling sedikit
2 gejala yang selalu ada secara jelas yaitu halusinasi yang menetap, gangguan arus
pikir perilaku gaduh gelisah atau gejala negativisme. Semua gejala tersebut harus
sudah berlangsung dalam kurun waktu 1 bulan atau lebih dan harus disertai
perubahan yang konsisten dari beberapa aspek perilaku pribadi yang
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan dan penarikan diri
secara sosial.
Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta
pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa os berdasarkan kriteria diagnostik
dari PPDGJ III, pada os ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Paranoid ( F
20.0). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia telah memenuhi dan secara spesifik.
Dapat digolongkan dalam skizofrenia paranoid karena terdapat gambaran utama

16

yaitu adanya halusinasi yang menonjol. Halusinasi yang ada saat diperiksa adalah
halusinasi auditorik dan visual. Dimana os mendengar halusinasi
- Auditorik

: os merasa mendengar suara laki-laki yang selalu

mengancam ingin membunuhnya.

-

Visual

: os merasa melihat bayangan laki-laki yang tidak

dikenalnya yang selalu mengancam untuk membunuhnya.

Terdapat waham kejar berupa perasaan bahwa dirinya akan dibunuh
Os ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan
Clorpromazine 3 x 100 mg/hari yang merupakan obat anti psikotik dengan efek
sekunder berupa sedasi kuat sehingga berguna untuk mengatasi gaduh gelisah,
rasa curiga dan ketakutan serta gangguan tidur. Efek primer obat ini memerlukan
waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal. Pada skizofrenia dosis dosis terapeutik
dipertahankan lama yaitu kira-kira 3 bulan sesudah gejala skizofrenia hilang serta
ditambah dengan haloperidol 3 x 5 mg yang juga sebagai anti psikotik yang
mempunyai efek sedasi lemah dan membantu menghilangkan dan halusinasihalusinasi yang mengganggu os. Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah
memblokade Dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di
sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal. Trihexyphenidil 3 x 2 mg diberikan
untuk mengatasi adanya efek samping dari pemberian obat anti psikotik yang
dapat berupa :
1)Sedasi dan inhibisi psikomotor,
2)Gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering,
kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur;

17

3)Gangguan endokrin
4)Gangguan

ekstrapiramidal

(distonia

akut,

akathisia,

dan

sindrom

Parkinson berupa : tremor, brkakainesia, rigiditas),

5)Hepatotoksik.
Efek samping ini ada yang cepat dan ditolerir oleh pasien, ada yang
lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan
osan pasien.
Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu
dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk
memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda
ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik
dari pemeriksaan fisik.
Selain itu dilakukan psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat
agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressorstressor baru, melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk
kesembuhan penderita. Psikoterapi dan rehabilitasi merupakan penatalaksanaan
gangguan jiwa lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya
tahan mental, mempertahankan kontrol diri dan mengembalikan keseimbangan
adaptatif. Psikoterapi ataupun rehabilitasi pada penderita ini sebaiknya ditunjang
dengan pemeriksaan psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang
cocok untuk menunjang kesembuhan penderita.

18

Rehabilitasi sesuai dengan minat dan bakat pada penderita yang diambil
berdasarkan hasil pemeriksaan psikologis. Dengan terapi ini diharapkan penderita
dapat kembali ke masyarakat.
Peran keluarga dan masyarakat sangat penting dalam membantu
kesembuhan pasien. Karena disini jelas terdapat hubungan yang kurang baik
dengan salah satu keluarga yang jika terjadi kembali dapat menjadi suatu pemicu
kekambuhan penyakit pasien.
Psikoterapi ataupun rehabilitasi pada os ini sebaiknya ditunjang dengan
pemeriksaan psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang cocok
untuk menunjang kesembuhan os.
Prognosis untuk os ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari
diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, stressor psikososial
yang buruk, pendidikan, pola keluarga, perkawinan, ekonomi, pengobatan
psikiatrik, ketaatan pengobatan os buruk.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari

PPDGJ III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
2002.
2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi
ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007.
3. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Jakarta University
Press, 2004

20