Anda di halaman 1dari 1

Kuisioner Survey Tingkat Kecemasan Pasien

Bagian Bedah Mulut Di RSGM FKG UNEJ Tahun 2015


Hari, Tgl :
Nama

Alamat

Nama Operator

Isilah kuisioner berikut dengan melingkari jawaban yang anda pilih


1. Apakah anda merasa takut dengan alat-alat yang digunakan oleh operator untuk mencabut gigi anda (jarum, tang,
dll) ?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa cemas saat gigi anda akan dikeluarkan dari tempatnya ( gigi anda dicabut) ?
a. Iya

Kuisioner Survey Tingkat Kecemasan Pasien


Bagian Bedah Mulut Di RSGM FKG UNEJ Tahun 2015

Nama

Alamat

Nama Operator

Hari, Tgl :

Isilah kuisioner berikut dengan melingkari jawaban yang anda pilih


3. Apakah anda merasa takut dengan alat-alat yang digunakan oleh operator untuk mencabut gigi anda (jarum, tang,
dll) ?
c. Iya
d. Tidak
4. Apakah anda merasa cemas saat gigi anda akan dikeluarkan dari tempatnya ( gigi anda dicabut) ?
b. Iya

Anda mungkin juga menyukai