Hasil jangka panjang dari operasi sinus

Endoskopik untuk Rinosinusitis kronis dengan

atau tanpa Polip hidung

Abstrak
Rinosinusitis kronis (CRS) berpengaruh secara signifikan terhadap kualitas
hidup pasien. Perawatan medis dan pembedahan bertujuan untuk
mengelola kondisi klinis tersebut.
Tujuan: Untuk menilai kualitas hidup jangka panjang dan manajemen
klinis pada pasien CRS dengan riwayat pembedahan sinus endoskopi.
Metode: Penelitian prospektif dengan studi kohort cross-sectional pada
38 pasien yang terdaftar dan berdasar data follow up dari subyek yang
didiagnosis dengan CRS sebelum operasi, tiga bulan setelah operasi, dan
setidaknya dua tahun setelah operasi. Hasil tes sinonasal 22 (SNOT - 22)
digunakan untuk menilai respon terhadap pengobatan dan manajemen
klinis jangka panjang dari penyakit.
Hasil: Peningkatan signifikan hasil SNOT - 22

yang terlihat diantara

penilaian preoperasi dan postoperasi dengan perbandingan pada bulan

ketiga (16,9) dan pada bulan ke-24 (32,3). Tidak ada perbedaan signifikan
secara

statistik

yang

terlihat

antara

pasien

CRS

dengan

polip

dibandingkan dengan pasien CRS tanpa polip. Beberapa pasien dikontrol

pada kedua grup, dan 7,89 % dari subyek menjalani operasi endoskopi
kedua selama penelitian.
Kesimpulan : Bedah sinus endoskopi secara signifikan meningkatkan
kualitas hidup pasien dengan rinosinusitis kronis. Pengontrolan kondisi
klinis

ini dapat diterima, dengan adanya

beberapa pasien yang

membutuhkan operasi kembali dalam waktu dua tahun dari operasi

pertama.
1

Pendahuluan
Rinosinusitis kronis (CRS) secara signifikan mempengaruhi kualitas
hidup pasien. Kasus CRS mungkin atau tidak berhubungan dengan polip
hidung. Pengobatan CRS bertujuan untuk mencapai keadaan klinis
penyakit yang terkontrol, yang didefinisikan sebagai eleminasi atau
mitigasi gejala pasien ke titik di mana pasien tidak lagi terganggu oleh
penyakit ini, dengan mengetahui bahwa pasien telah memiliki mukosa
yang sehat atau pasien hanya membutuhkan pemberian obat topikal
untuk sembuhkan penyakitnya.
Tingkat keparahan gejala dan dampak dari penyakit pada kualitas
hidup pasien dapat dinilai melalui Hasil sinonasal Test 22 (SNOT - 22). Alat
validasi ini mencakup semua gejala utama termasuk dalam kriteria
diagnosis yang ditetapkan Europian Position Paper on Rhinosinusitis and
Nasal Polips ( EPOS ) 2012 untuk CRS. SNOT-22 adalah alat representasi
grafis dari hasil tes yang memungkinkan untuk memudahkan visualisasi
hasil dari pendekatan konservatif dan bedah, serta eksaserbasi yang
diamati selama follow up. Morley &Sharp membandingkan 15 kuesioner
sinonasal dan menyimpulkan bahwa SNOT-22 adalah alat yang paling
memadai untuk menganalisis pasien dengan CRS , termasuk subjek yang
akan

dilakukan

pembedahan

sinus

endoskopi

fungsional.

SNOT-22

direkomendasikan oleh EPOS 2012 sebagai alat untuk menilai pasien

dengan CRS .
Penyakit

kronis

ini

berkorelasi

dengan

sebagian

penjelasan

mekanisme inflamasi yang kompleks dan interaksi antara pejamulingkungan, yang bersama-sama menjelaskan ketidakefektifan terapi
medis dan bedah dalam menyembuhkan pasien. Beberapa penulis telah
2

melihat kualitas hidup dan manajemen klinis jangka panjang dari penyakit
ini, tetapi beberapa penulis mampu menunjukkan peningkatan hasil tes
kualitas hidup. Penelitian ini bertujuan untuk menilai kualitas hidup dan
manajemen klinis jangka panjang dari pasien CRS yang akan menjalani
pembedahan sinus endoskopi.

Metode
Studi kohort secara prospektif longitudinal pada pasien rinosinusitis
kronis ditindaklanjuti selama sedikitnya dua tahun setelah operasi
endoskopik sinus. Individu-individu yang termasuk dalam studi ini direkrut
dari lembaga klinik. Mereka adalah yang berumur18 tahun ke atas dan
telah didiagnosis menderita

rinosinusitis kronis dengan polip hidung

(CRSwNP) atau tanpa polip hidung (CRSsNP) berdasarkan kriteria EPOS

2012, dengan indikasi untuk operasi. Studi ini disetujui oleh Komite Etika
Penelitian dan diberikan izin. Peserta menandatangani informed consent.
Pasien diminta untuk menjawab kuesioner SNOT-22 sebelum operasi
(Preop) dan tiga bulan setelah operasi (PO3m). Hasil penilaian follow up
pasien selama dua tahun atau lebih

tetap dimasukkan (POT). Subyek

diberi kuesioner menyeluruh yang mencakup SNOT-22, dan dilakukan

penilaian terhadap manajemen klinis penyakitnya, dan laporan prosedur
revisi mereka dimasukkan ke dalam jangka waktu penelitian. Grafik
diusulkan dalam EPOS 2012 ini digunakan untuk menilai manajemen klinis
CRS .
Uji Chi-square (Fishers exact test atau Freeman-Halton extension of
Fishers exact test bila diperlukan) digunakan untuk

menganalisis

distribusi jenis kelamin pada kelompok CRSwNP dan CRSsNP. Usia ratarata dari kelompok CRSwNP dan CRSsNP dibandingkan melalui unpaired ttest. Nilai rata-rata dari kelompok CRSwNP dan CRSsNP pada setiap fase
3

follow up (Preop, PO3m, POT) dibandingkan melalui paired t-test.

Distribusi dari manajemen penyakit dan manajemen karakteristik untuk
setiap kelompok dibandingkan melalui uji Chi-square (uji eksak Fisher atau
Freeman-Halton perpanjangan uji eksak Fisher bila diperlukan). Hasil
statistik signifikan jika nilai p <0,05.

Hasil
Enam puluh pasien dalam perawatan preoperasi untuk bedah sinus
endoskopi didiagnosis dengan CRSwNP atau CRSsNP yang terdaftar dalam
penelitian

ini.

Setelah

menandatangani

informed

consent,

mereka

menjawab kuesioner SNOT-22 sebelum operasi dan tiga bulan setelah

operasi. Tiga puluh delapan dari 60 pasien asli ditemukan dua tahun
setelah operasi dan dimasukkan ke dalam bagian kedua penelitian.
Karakteristik pasien dijelaskan pada Tabel 1.
Pasien difollow up selama setidaknya 24 bulan setelah operasi.
Tidak ada perbedaan statistik yang signifikan antara kelompok CRSwNP
dan CRSsNP dalam fase follow-up yang berbeda ( unpaired t -test : p =
0.72 ). Rata-rata waktu follow up terakhir setelah operasi dari subyek
CRSwNP adalah 29,29 bulan, dengan standar deviasi2,34 bulan, terhadap
28,95 bulan dan standar deviasi 3,54 bulan pada kelompok CRSsNP.
Seluruh sampel dianggap sama memiliki rata-rata POT (follow up terakhir)
29.11 bulan dan standar deviasi 3,03 bulan. Distribusi kali POT dapat
dilihat pada Gambar 2.
Nilai rata-rata dan standar deviasi dari hasil SNOT-22 di Preop,
PO3m, dan POT disajikan pada Tabel 2. Perbedaan statistik yang signifikan
dapat dilihat dalam pengukuran Preop, PO3m, dan POT pada semua
kelompok. Tidak ada perbedaan statistik yang signifikan yang terlihat
antara CRSwNP dan CRSsNP ketika mereka dibandingkan di setiap bagian
follow up (Preop, PO3m, POT). Sebelum dan sesudah operasi pengukuran
terlihat pada Gambar 3 sampai 5 ("Snotograms").
4

Manajemen klinis pasien CRSwNP dan CRSsNP ditunjukkan pada

Tabel 3. Tidak ada perbedaan statistik yang signifikan yang terlihat antara
kelompok, tetapi beberapa pasien terkontrol. Tiga (7.89%) dari 38 pasien
menjalani operasi revisi selama masa tindak lanjut. Keluhan Utama
selama follow up akhir antara lain, rhinorrhea (55.26% dari subyek) dan
hyposmia (50%), seperti yang terlihat pada Tabel 4. Tidak ada perbedaan
statistik yang signifikan yang terlihat antara kelompok CRSwNP dan
CRSsNP dalam hal keluhan.

Pembahasan
Bedah sinus endoskopi meningkatkan kualitas hidup pasien dengan
rinosinusitis kronis yang terdaftar dalam penelitian ini. Meskipun skor
kualitas hidup yang buruk pada awal follow up pasca operasi (tiga bulan)
dibandingkan dengan akhir perawatan pascaoperasi (24 bulan dan lebih
lama), maka hasil SNOT-22 dan POT secara statistik lebih baik dari pada
sebelum

operasi,

menunjukkan

peningkatan

kualitas

hidup

yang

dihasilkan oleh operasi yang bertahan dalam jangka panjang. Perbaikan

kualitas hidup pasca operasi bertentangan dengan penelitian lain di mana
SNOT-22 atau tes lainnya yang digunakan. Bahkan ketika parameter yang
berbeda yang digunakan untuk mengukur hasil pasca operasi, tren
menunjukkan bahwa penyakit ini akan mempertahankan kestabilan dalam
kebanyakan kasus.
Hopkins et al. menemukan nilai rata-rata dari hasil SNOT-22
sebelum operasi 42,0, dan peningkatan statistik yang signifikan 25,5 di
pascaoperasi awal dan 27,7 pada akhir follow up pasca operasi. Skor
dalam perawatan pasca operasi secara statistik tidak berbeda satu sama
lain. Rata-rata hasil SNOT-22 Preop, PO3m, dan POT dalam penelitian ini
masing-masing adalah 61,3, 16,9, dan 32,3. Penurunan tajam terlihat
pada preoperasi sampai periode follow up terakhir pasca operasi mungkin
telah menyebabkan perbedaan yang signifikan secara statistik terlihat
antara skor awal dan akhir follow up pasca operasi, hingga akhir hasil
5

follow up dalam penelitian ini adalah sama dengan nilai yang dilaporkan
oleh Hopkins et al. Perbaikan secara statistik yang signifikan dalam
kualitas hidup yang diamati dua tahun setelah operasi, dalam hal ini
kerusakan bertahap setelah tiga bulan operasi yang tidak signifikan
secara statistik.
Mengingat follow up akhir manajemen klinis CRS, lebih dari
setengah dari pasien yang dikelola yang dapat diterima (13,2 % kontrol
dan 44,7 % sebagian kontrol) . Namun, 42,1 % dari pasien dicirikan
memiliki kondisi mereka tidak terkendali, menekankan karakter kronis CRS
. Meskipun perbaikan dalam kualitas hidup, pasien tidak bebas dari
penyakit dan pergi dari periode eksaserbasi. Tingkat subyek dengan
penyakit terkontrol ditemukan dalam penelitian ini adalah di bawah
tingkat yang diharapkan. Meskipun kurangnya data klinis penyakit
berdasarkan kriteria EPOS 2012, Rowe - Jones melaporkan tingkat
keberhasilan manajemen klinis 89% lima tahun setelah operasi.Mereka
juga menemukan bahwa 36 % dari pasien memerlukan perawatan steroid
tambahan dan antibiotik selama lima tahun pasca operasi. Li et al
menggunakan parameter sejarah klinis dan temuan endoskopi untuk
menentukan kontrol klinis, dan melaporkan tingkat keberhasilan 87 %
dalam waktu 24 bulan. Hopkins et al menemukan bahwa 50 % dari pasien
memakai obat untuk penyakit sinus selama periode follow up. Tingkat
revisi operasiberkisar antara 4,2 % dan 11 % dalam waktu 36 sampai
dengan 60 bulan masa follow up. 7,9 % ditemukan dalam penelitian kami
adalah dalam kisaran itu , meskipun durasi yang lebih singkat penelitian.
Rhinorrhea (55,3 %) dan hyposmia (50 %) di mana keluhan utama
timbul di akhir follow up. Sumbatan hidung merupakan keluhan paling
umum pada saat diagnosis, dan dilaporkan oleh 96,5 % pasien dengan
CRSwNP dan 93,5 % dengan CRSsNP . Meskipun demikian, pasien
biasanya membaik dari gejala ini setelah operasi. Posterior rhinorrhea
(87,4 %) dan perubahan olfactori/gustatory (90,3 % di CRSwNP, 75,7 % di
CRSsNP) seperti juga terlihat dalam data pasca operasi dikumpulkan
dalam penelitian kami, mengingat bahwa sumbatan hidung meningkatkan
6

ke tingkat yang lebih besar daripada gejala lain . Damm et al mengamati

peningkatan dari 84 % pada obstruksi hidung, 77,8% di rhinorrhea , dan
73,2 % pada hyposmia setelah operasi sinus, seperti juga dilaporkan oleh
Chester et al di mana perbaikan moderat dalam nyeri wajah dan
rhinorrhea posterior dan perbaikan kecil dalam hyposmia dan sakit kepala.
Prevalensi dijelaskan dalam penelitian kami adalah dalam kisaran yang
diharapkan untuk pasien pasca operasi di follow-up.
Endoskopi hidung dan pencitraan yang tidak digunakan dalam
penelitian ini untuk mengukur manajemen klinis rinosinusitis kronis.
Setelah semua

rhinosinusitis kronis adalah suatu kondisi berdasarkan

gejala. Pasien bebas gejala biasanya tidak memerlukan pengobatan

tambahan, bahkan ketika mereka menunjukan perubahan kecil dalam
pemeriksaan endoskopi atau penebalan mukosa di CT scan dari sinus
paranasal. Oleh karena itu, skor perbaikan subyektif cenderung lebih
tinggi yang berasal dari pemeriksaan endoskopi, clearance mukosiliar,
ambang batas deteksi bau, dan penilaian Volume hidung. Meskipun
demikian, endoskopi hidung secara rutin digunakan dalam kunjungan pra
operasi untuk menilai dan mengelola pasien dengan rinosinusitis kronis
dan CT scan sinus paranasal disimpan untuk kasus kegagalan pengobatan
dan pasien dengan beberapa gejala meskipun telah diberikan manajemen
medis yang memadai pasca operasi .
Banyak penulis telah melaporkan intoleransi asam asetilsalisilat,
asma, depresi, operasi sinus sebelumnya, jumlah absolut eosinofilia
perifer diatas 520/L , eosinofilia pada mukosa atau lendir, alergi ,
CRSwNP dan polypectomy sebelumnya sebagai prediktor respon yang
buruk terhadap operasi untuk CRS. Li et al.13 mengamati tingkat
keberhasilan hanya 52,3 % dalam pengobatan pasien dengan polip hidung
berulang. Para penulis menganjurkan terapi lini pertama dengan steroid
sistemik atau topikal untuk pasien ini. Matsuwaki et al menunjukkan
bahwa CRS eosinofilik sangat berkorelasi dengan kekambuhan dalam lima
tahun dan dianjurkan pemeriksaan infiltrat inflamasi dari polip hidung

atau mukosa paranasal dan administrasi jangka panjang obat anti inflamasi setelah operasi.
Meskipun perbaikan dalam gejala dan kualitas hidup yang diberikan
oleh operasi sinus, kegagalan bertindak atas aspek-aspek tertentu dari
patofisiologi

kompleks

rinosinusitis

kronis

sehingga

tidak

dapat

menyembuhkan pasien sendiri. Jangka panjang tindak lanjut adalah

esensi. Mmanajemen yang tepat mengingat permintaan yang signifikan
yang dihadapi oleh sistem pelayanan kesehatan publik yang besar dan
kesulitan melakukan tinjauan klinis yang ketat. Memburuknya dalam
manajemen klinis dan peningkatan pada hasil SNOT-22 selama dua tahun
setelah operasi mungkin mencerminkan kombinasi dari riwayat alami
penyakit dan kurangnya pemberian terapi obat komplementer tepat
waktu.

Kesimpulan
Bedah sinus dengan endoskopi secara signifikan meningkatkan
kualitas hidup pasien dengan rinosinusitis kronis. Kondisi medis pasien
menjadi semakin membaik dan hanya sedikit pasien yang memerlukan
operasi ulangan dalam waktu dua tahun dari operasi sinusitis terakhir.