NORMOTHORAX

METODE INVESTIGASI DAN

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Dr. Yanto
Budiman,Sp.Rad,M.Kes
Bagian Radiologi RS/FK
Atma Jaya

Foto Polos
1. Gambaran PA
Pasien menghadap film, dagu keatas,
bahu diarahkan kedepan sehingga
skapula tidak menutup lapangan
paru. Dengan inspirasi maksimal dan
sinar diarahkan dengan centrasi pada
vertebra thoracal 5. Dada ditekan
pada film untuk mencegah gambaran
kabur pada paru bagian basal.

FOTO PA

Aspek-aspek Teknik

Bila gambaran yang diambil tepat

ditengah, ujung clavikula bagian
medial akan equidistant dengan
prosesus spinosus vertebra T4-T5.
Posisi tengah akan sulit ditentukan
pada deformitas thorakalis terutama
skoliosis.
Orientasi dari arkus aorta, jantung,
dan gas dalam lambung dapat dinilai.

TRAKEA

Trakea terletak ditengah, dan terlihat

lusent karena berisi udara. Dinilai
apakah ada penyempitan, pendorongan,
atau lesi intraluminal. Diameter
maksimum trakea normalnya pada lakilaki 25 mm dan pada perempuan 21 mm.
Melebarnya trakea dapat disebabkan
lymphadenopati mediastinal juga oleh
keganasan pada trakea, tumor
mediastinal, mediastinitis, dan effusi
pleura.

TRAKEA (2)

Vena azygos terletak sejajar antara trakea

dan broncus kanan, berdiameter kurang dari
10 mm. Mengecil pada valsava manuever dan
pada inspirasi. Melebar pada posisi supine
juga pada nodus subcarinal, kehamilan,
portal hipertensi, obstruksi IVC dan SVC,
gagal jantung kanan dan constriCT-scanis
pericarditis.
Carina akan melebar pada saat inspirasi
dengan sudut 60-75. Pelebaran yang
patologis bisa karena pembesaran atrium
kanan dan pembesaran nodus carinal.

Gambaran trakea pada

laring istirahat

MEDIASTINUM &
JANTUNG

Walaupun bervariasi, pada orang

normal, 2/3 bayangan jantung akan
jatuh pada sisi kiri midline, dan 1/3 nya
akan berada di sisi kanan.
Diameter transversal jantung untuk
wanita <14.5 cm dan <15.5 cm untuk
pria; penambahan >1.5 cm adalah
signifikan
Normal CTR adalah <50%.

MEDIASTINUM &
JANTUNG

Bayangan jantung akan membesar

pada saat ekspirasi, posisi supine &
AP, dan saat diafragma terangkat.
Bayangan jantung untuk posisi AP
normal adalah <60%.
Bayangan pada sisi kanan mediastinal
superior dibentuk oleh SCV dan
pembuluh inominata, dan aorta
ascenden.

MEDIASTINUM &
JANTUNG
Pada bayi dan anak-anak, timus normal terlihat

Pada bayi dan anak-anak, timus normal terlihat

seperti layar kapal berbentuk segitiga
(triangular sail-shape) dengan batas yang jelas.
Kedua batas timus dapat terlihat bergelombang
(the wave sign of Mulvey) akibat indentasi dari
kartilage kosta; batas kanan lebih lurus jika
dibandingkan dengan sisi kiri yang lebih bulat.
Ukuran timus akan mengecil pada saat
inspirasi, stress dan sakit; timus biasanya lebih
besar pada anak laki-laki.

Timus Normal pada

anak-anak

DIAFRAGMA

Pada sebagian besar pasien,

hemidiafragma kanan lebih tinggi dari
hemidiafragma kiri (dikarenakan jantung
yang menekan sisi kiri).
Hemidiafragma kiri dapat lebih tinggi jika
terjadi distensi udara pada fleksura coli.
Saat inspirasi, lengkungan diafragma akan
berada pada iga ke 6 secara anterior, dan
pada iga ke 10 secara posterior.

DIAFRAGMA (2)

Pada foto AP posisi diafragma lebih

tinggi
Batas atas diafragma terlihat jelas
kecuali pada sisi kirinya (dimana
jantung kontak dengan diafragma),
dan pada sinus kardiofrenikus
(terlihat bantalan lemak).
Perbaan ketinggian diafragma kanankiri sekitar 2,5 cm

FISURA-FISURA & SINUS

KOSTOFRENIKUS

Fisura-fisura yang dapat terlihat: fisurafisura utama (fisura horisontal & oblik),
dan fisura-fisura assesorius (fisura azygos,
fisura superior & inferior assesorius, dan
fisura horisontal sisi kiri (jarang)).
Sinus kostofrenikus normalnya lancip,
dapat menjadi tumpul saat diafragma
mendatar. Sinus ini biasanya low-density
ill-defined opacity dikarenakan bantalan
lemak.

Fisura Azygos

Fisura Inferior Assesorius

(Kanan)

HILUS PARU-PARU

97% hilus kiri lebih tinggi.

Terutama dientuk oleh bayangan
arteri pulmonalis dan vena-vena
lobus atas , selain oleh bayangan
bronchus utama, limfatic.
Dapat terlihat jaringan lunak <5 mm
sisi lateral dari bronkus ini.

HILUS PARU-PARU (2)

Pembuluh-pembuluh Darah Paruparu

Diameter maksimum cabang arteri

pulmonaris desenden adalah 1cm
medial dan 1cm lateral dari hillar point
(16 mm untuk pria, 15 mm untuk
wanita).

HILUS PARU-PARU (3)

Di perifer paru-paru : vaskuler, antara vena
dan arteri tidak dapat dibedakan dan
distribusi secara merata pada kedua
lapangan paru.
Di sentral:

Arteri, terletak posterosuperior, berdampingan

dengan bronkus. Lebih tegak dan medial.
Vena tidak mengikuti bronkus tapi mengarah pada
septa interlobular dan membentuk vena-vena
superior & basalis yang meliputi atrium kiri.
Vena-vena pulmonaris memiliki lebih sedikit
cabang, lebih lurus, dan lebih besar jika
dibandingkan dengan arterinya.

HILUS PARU-PARU(4)

Pembuluh-pembuluh Darah Bronkus

Muncul dari permukaan ventral aorta
desenden T5/6
Memasuki hilus: arteri-arteri bronkial
berdampingan dengan bronkus, vena-vena
akan mengarah pada vena-vena pulmonaris
dan sistem azygos.
Arteri-arteri bronkial yang membesar akan
tampak sebagai nodul-nodul kecil multipel
pada daerah hilus, dan sebagai garis pendek
pada lapangan paru proksimal.

HILUS PARU-PARU (6)

Segmen-segmen Bronkial
Bronkus normal tidak terlihat.
Lobus atas bronkus kanan terletak 2,5
cm dibawah carina, sisi kiri lebih tinggi.

Figure 3.
Bronchography
(PA view, bronchial tree on
right side)
1. Main bronchus
2. Upper lobe bronchus
3. Stem bronchus
4. Middle lobe bronchus
5. Lower lobe bronchus

Figure 3.
Bronchography
(Lateral view,
bronchial tree on
right side)
6. Bronchus to
superior (apical)
segment of lower
lobe

Figure 3.
Bronchography
(PA view, bronchial tree
on left side)
1. Main bronchus
2. Upper lobe
bronchus
3. Lingula bronchus
4. Lower lobe
bronchus

HILUS PARU-PARU (7)

Setiap duktus menerima 2-6 kantung alveoli

yang kemudian akan berhubungan dengan
alveoli.
Satuan fungsional paru yang disebut asinus
meliputi bagian paru setelah bronkiolus
terminal; asinus dapat terlihat 5-6 mm pada
foto jika terisi dengan cairan disebut
bercak infiltrat disebut bercak infiltrat
/bercak lunak/ bercak asiner.
The pores of Kohn (3-13 m) menghubungkan
alveoli dengan Lambert kanal (30 m ).

HILUS PARU-PARU (8)

Sistem limfatik
Berjalan di septa interlobular yang
berhubungan dengan limpatik
subpleura dan mengarah pada limfatik
profunda menuju hilus.
Peningkatan cairan limfatik yang
mengelilingi jaringan pengikat akan
menimbulkan /memperlihatkan garisgaris Kerley.

Visible lines between secondary

lobules in a patient with
interstitial edema
(Kerley's B lines)

NODUS LIMFATIKUS

Sistem limfatik intrapulmonal mengalir

langsung ke nodus bronkopulmonal dan
kelompok ini adalah yang pertama
dipengaruhi ketika terjadi penyebaran
tumor.
Keberadaan sejumlah kecil nodus
intrapulmonal ada kalanya terlihat pada
CT-scan tetapi tidak pada foto polos.
Nodus mediastinal bisa saja dipengaruhi
oleh tumor baik diatas atau dibawah
diafragma.

JARINGAN LUNAK

Gambaran mammae dapat mengisi

sebagian dasar paru.
Bayangan nipple bisa dalam beberapa
posisi, sering terlihat asimetrik dan
terkadang hanya satu bayangan saja yang
dapat terlihat.
Bayangan nipple sering berada lateral dan
kadang memiliki halo yang lusent. Bila
ada keraguan maka pengulangan dengan
menggunakan marker bisa dilakukan.

JARINGAN LUNAK (2)

Lipatan kulit sering terlihat vertikal,

khususnya pada orang yang tua dan bayi.
Ketika menutupi paru maka gambaranya
sering dikacaukan dengan pneumothorak.
Lipatan kulit terletak lebih luar dari lapang
paru.
Lipatan ketiak depan posisinya adalah
bayangan curvilinear mulai dari ketiak sampai
lapang paru dan sering diinterpretasikan
sebagai suatu kelainan, dimana harus
dibedakan dengan proses konsolidasi.

JARINGAN LUNAK (3)

Gambaran yang dibentuk oleh bagian

bawah sternocleidomastoideus yang
bergeser keluar sering dianggap sebagai
kavitas atau bula.
Dasar dari fossa supraklavikula sering
menyerupai fluid level.
Fossa sternoklavikula biasanya pada
orang dewasa, yang terlihat translusent
yang melapisi trakea dan menstimulasi
udara divertikulum.

JARINGAN LUNAK (4)

Penebalan subpleural terlihat lebih perifer

sering mengacu pada lemak subpleural atau
penonjolan otot interkostal dibandingkan
dengan kelainan pleural.
Gabungan bayangan, setebal 2-3 mm,
terbentuk dari jaringan lunak yang berdekatan
dengan struktur tulang, bergerak pararel ke
batas atas klavikula dan batas bawah dari
costa.
Penebalan pleura apical dilaporkan terjadi 7 %
dan sering terdapat pada sisi kiri.

TULANG

Seluruh tulang harus diperiksa,

sering bersamaan dengan
pemeriksaan paru.
Kadang struktur tulang yang normal
terlihat sebagai lesi paru, karena itu
foto obliqueue, lateral, inspirator
dan ekspirator serta pemeriksaan
CT-scan-scan perlu dilakukan.

Scapula

Pada foto lateral sudut bawah sering

tumpang tindih dengan paru dan
sering dianggap massa paru.
Spina scapula pada foto PA
membentuk bayangan linear yang
sering pada pandangan sekilas
dianggap pleura.

Costa

Kalsifikasi kartilago costa biasa terjadi

setelah usia 20 tahun.
Sentral homogenous atau spotty
kalsifikasi terjadi pada wanita dan
kalsifikasi curvilinear tipis pada pria.
Pada foto lateral ujung anterior iga
dimana cartilago berada dibelakang
sternum jangan dikacaukan dengan
massa.

Ruang kosong

Ada 2 ruang kosong; berhubungan dengan letak

dimana paru bertemu dengan sternum dan
jantung.
Hilangnya translusensi pada daerah ini
mengindikasikan adanya suatu proses patologi.
Obliterasi celah retrosternal terjadi dengan
massa mediastinal anterior seperti thymoma,
aneurisma dari aorta asendens dan massa nodul.
Normalnya celah ini kurang dari 3 cm. Pelebaran
yang terjadi biasanya dengan emphisema.