Ayu Lestari Nofiyanti

1518012120/Visbes 05 Oktober 2015

No

1.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Kacit / 59
th
Ruang
sadewa 2

No. RM
274615

KELUHAN
UTAMA
Terasa sakit
pada Ca Paru.

ANAMNESIS

Terasa sakit pada Ca

paru ,
Lemas (+), batuk (+),
pusing (+) susah
makan(+), BAB
Hitam (+), Mual (+)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang

KS : compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37,3 oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : pembesaran limfe (-),
pembesaran tiroid (-), JVP 5+ , kaku
kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris (+)
P : sonor/sonor, batas jantung N
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
30 September 2015
Hb : 9,3
Ht : 26,0
Leukosit : 2,23
Eritrosit : 2,96
Trombosit : 30
MCV : 89,8
MCH : 31,4
MCHC : 35,8
GDS :
Ureum :
Kreatinin :

Abdomen
I : Supel,
P : NT (-), hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)

01 Oktober 2015 11:16

Hb : 9,2
Ht : 25,8
Leukosit : 1,69
Eritrosit : 2,96
Trombosit : 28
MCV : 88,9
MCH : 31,1
MCHC : 35,7
GDS :
Ureum :
Kreatinin :

Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)

01 Oktober 2015 15:47

Hb : 9

DIAGNOSA

TERAPI

Ca Paru Stadium IV - Bedrest

- IVFD RL 2000/24
belum dikemo.
jam
Kalnex
Pansitopenia Perifer
- Ranitidin
ec infiltrasi sumsun
- Sahobion
tulang
- Methyl Prednisolon
2x125mg
- Omeprazole
- ondansentron

Ht : 25
Leukosit : 1,76
Eritrosit : 2,87
Trombosit : 32
MCV : 89
MCH : 31,4
MCHC : 36
GDS :
Ureum :
Kreatinin :
02 Oktober 2015 11:16
Hb : 9,3
Ht : 26,5
Leukosit : 1,67
Eritrosit : 3,02
Trombosit : 38
MCV : 89,5
MCH : 30,8
MCHC : 35,1
GDS :
Ureum :
Kreatinin :
Anti Dengue IgM negatif
Anti Dengue IgG negatif
02 Oktober 2015 17:30
Hb : 9,7
Ht : 28,2
Leukosit : 1,96
Eritrosit : 3,21
Trombosit : 39
MCV : 89,6
MCH : 30,2
MCHC : 34,4
GDS :

Ureum :
Kreatinin :
SADT :
-Basofil 0
-Eosinofil 0
-Batang 30
-Segmen30
-Limfosit 40
-Monosit 0
-Eritrosit : Normositik
normokrom
-Leukosit Leukopenia
berat
-Trombosit kesan
trombosit kurang
04 Oktober 2015
Hb : 9,3
Ht : 26,3
Leukosit : 1,07
Eritrosit : 3,03
Trombosit : 39
MCV : 88,6
MCH : 30,7
MCHC : 35,4
GDS :
Ureum :
Kreatinin :

Sahrudin/
63 tahun
275710

Nyeri dan
Pembengka
kan kedua
skrotum

Pasien datang dengan

keluhan nyeri dan
pembengkakan kedua
skrotum sejak 3 hari
yll, sesak 3 hari yang

KU: TSB
KS: CM
TD : 150/80 mmhg
N: 118 x/mnt
RR: 28x/mnt

24 september 2015
LED: 115
GDS: 251
Ureum : 301

Fourniers
Gangrene
Acute on ckd

O2
IVFD RL
lanjut kaen
3B 15 tpm
Nebu

Sadewa 1

lalu, batuk, mual,

tidak mau makan
seak 1 minggu yll,
demam (-),

T: 37,4 C
Kepala:
Mata: CA -/- SI -/Leher: KGB (-) JVP (-)

R/ OAT disangkal

Kreatinin : 4,44
Albumin : 3,56
SGOT: 23
SGPT: 18
25 september 2015

Thorax:
I: simetris
P: ekspansi +/+
P: sonor-sonor
A:Rh +, whz Abdomen:
I: datar
P: NT
P: tympani
A: BU N
Ekstremitas oedema: -/-

combivent/8
jm
Ranitidine
2x1g
Levofloxaci
n 1x500 mg
Furosemid
Digoxin 1x1

Ureum : 226
Kreatinin: 3,33
SGOT: 14
SGPT: 16

Dexametason krim 1
Loratadin tab 1x1

26 september 2015

Rujuk RSAM
05/10/2015

Ureum: 325
Kreatinin : 3,25
Foto thorax :
- edema
pulmonal
dengan mixed
infection
- besar cor
normal
30 september 2015
Ureum : 199 mg/dl
Kreatinin : 2,02
3 oktober 2015
Hb : 14
Ht : 42,7
Leukosit : 19,7
Eritrosit : 4,88
Trombosit : 269
MCV : 87,6

MCH : 28,7
MCHC : 32,8
GDS :
Ureum : 98
Kreatinin : 1,98
Fungsi Hati :
-SGOT 43,8 U/I
-SGPT 40,1 U/I
3

Paino/56th
Ruang
Sadewa 2
No. RM
269576

Batuk berdahak,
demam, dan
sesak sejak
2minggu yg
lalu.

Os datang dengan
keluhan batuk
berdahak sejak 2
minggu yg
lalu,keluhan disertai
sesak dan demam
sejak 2 minggu yang
lalu, Nafsu makan
turun sejak 2 minggu
yll.

KU: tampak sakit sedang

KS : compos mentis
TD : 90/60 mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 30 x/mnt
T : 37,8oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/2Leher : pembesaran limfe (-),
pembesaran tiroid (-), JVP 5+ , kaku
kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris (+)
P : sonor/sonor, batas jantung N
P : vesikuler -/-, Rh +/+, Wh -/SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Cekung, supel
P : NT (-), hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas

04 oktober 2015
Hb : 8,8
Ht : 27,2
Leukosit : 15,1
Eritrosit : 3,10
Trombosit : 439
MCV : 87,7
MCH : 28,4
MCHC : 32,4
GDS :
Ureum :
Kreatinin :

Bronkopneumonia NHL
-

Bedrest
IVFD
O2 3L/menit
Nebulizer combivnt
N. Acetil sistein 3x1
po
- Paracetamol 3x500
mg po
- Ceftriaxon 2x1 gr iv
-pro kemoterapi ke 5

Edema (-), pucat (-)

Masnuni/8
3 th
Ruang
Sadewa 2
No. RM
276262

Demam sejak 4
hari SMRS.

Demam sejak 4 hari

SMRS, mual muntah
(+), nyeri kepala
berputar, berkeringat
malam hari, nyeri
seluruh sendi

KU: tampak sakit sedang

KS : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
N : 92 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 35,9oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : pembesaran limfe (-),
pembesaran tiroid (-), JVP 5+ , kaku
kuduk (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris (+)
P : sonor/sonor, batas jantung N
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Cekung, supel
P : NT (+) epigastrium , hepar (-),
lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)

3 oktober 2015
Hb : 12,0
Ht : 35,5
Leukosit : 37,6
Eritrosit : 3,90
Trombosit : 370
MCV : 91,1
MCH : 30,8
MCHC : 33,8
GDS :
Ureum :
Kreatinin :

Febris susp. Viral

infection
Dd/ tifoid fever

- Bedrest
- IVFD + sohobion
drip
- Ceftriaxon 2x1
- Ondansentron 3x1
- Ranitidin 2x1
- Paracetamol 3x1 po

Hermina
Ruang
Bima 1

Demam
menggigil sejak
4 hari SMRS.

No. RM
152812

Demam menggigil
sejak 4 hari SMRS,
pusing (+), mual(+),
nyeri persendian (+),
gusi berdarah (-),
mimisan (-), BAB
encer (-).

KU: tampak sakit sedang

KS : compos mentis
TD :110/70 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,4 oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : pembesaran limfe (-),
pembesaran tiroid (-), JVP 5+ , kaku
kuduk (-)

03 oktober 205
Hb : 13,4
Ht : 42,1
Leukosit : 2,38
Eritrosit : 4,88
Trombosit : 145
MCV : 88,1
MCH : 27,5
MCHC : 31,8
GDS :
Ureum :
Kreatinin :

Febris susp. Viral

infection

2 oktober 2015
Hb : 7,3

ALL post
kemoterapi

Dd/ DHF

Bedrest
IVFD+sohobion
Paracetamol 3x1 po
Rantidine 2x1
Ondancentron 3x1
Vit c 2x1

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris (+)
P : sonor/sonor, batas jantung N
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Cekung, supel
P : NT (-), hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)

Evi
verawati/

Tidak bisa BAB

sejak 4 hari

Tidak bisa BAB 5

hari, flatus (+), mual

KU: tampak sakit sedang

KS : compos mentis

- Bedrest
- IVFD
- Vincristin 2g

30th

SMRS

Ruang
Kemotera
pi/S3

(+), nyeri
pinggang(+)
Pro kemo ke-3

TD :
mmHg
N : x/mnt
RR : x/mnt
T : oc
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : pembesaran limfe (-),
pembesaran tiroid (-), JVP 5+ , kaku
kuduk (-)

No. RM

Ht : 21,7
Leukosit : 4,59
Eritrosit : 2,73
Trombosit : 1103
MCV : 81,2
MCH : 26,7
MCHC : 33,6
GDS :
Ureum :
Kreatinin :

Prednison 9-0-7 po
Omz 1x1
Ondansentron 2x1
Pronalges supp
Letonal

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris (+)
P : sonor/sonor, batas jantung N
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Cekung, supel
P : NT (-), hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)

Marsini/
60th
Ruang
BIMA 4
No. RM

lemas dan
pusing sejak 2
hari SMRS

Lemas(+), pusing(+),
nafsu makan
menurun, mual (+),
muntah (+),
R/ HT
DM

KU: tampak sakit sedang

KS : compos mentis
TD : 200/100 mmHg
N : 33 x/mnt
RR : 143x/mnt
T : 37,9oc

03 oktober 2015
Hb : 15,5
Ht : 49,9
Leukosit : 15,0
Eritrosit : 5,78
Trombosit : 380

Hipertensi Urgency Stroke

MBO
-

Bedrest
IVFD+sohobion drip
Amlodipin 1x1
Ranitidine 2x1
Ondansentron 3x1
Irbesartan 1x1
citicolin 3x1
metilprednisolon

Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher : pembesaran limfe (-),
pembesaran tiroid (-), JVP 5+ , kaku
kuduk (-)

MCV : 86,3
MCH : 26,8
MCHC : 31,1
GDS :
Ureum :
Kreatinin :

1x125mg
- paracetamol 3x1

PLUS 10.30 WIB

Diagnosa akhir
Stroke---MBO.

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris (+)
P : sonor/sonor, batas jantung N
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Cekung, supel
P : NT (-), hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)

Watinah/
68th
Ruang

No. RM

Mual dan wajah

sembab sejak 2
hari SMRS

Os datang dengan
keluhan mual dan
bengkak pada wajah
sejak 2 hari SMRS,
Os merupakan pasien
kontrol di Poli
Penyakit Dalam
dengan membawa
hasil Ureum
Kreatinin yang

KU: tampak sakit sedang

KS : compos mentis
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 35,9 oc
Kepala
Mata : CA +/+, SI -/Leher : pembesaran limfe (-),

03 oktober 2015
Hb : 8,4
Ht : 26,0
Leukosit : 7,8
Eritrosit : 3,09
Trombosit : 213
MCV : 84,2
MCH : 27,2
MCHC : 32,3
GDS :

CKD

Bedrest
IVFD
Furosemid 40-0-0
Ranitidine 2x1
Ondansentron 2x1
Bicnat 3x1
Osteocal 2x1
Amlodipin
Asam folat

meningkat.

pembesaran tiroid (-), JVP 5+ , kaku

kuduk (-)

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris (+)
P : sonor/sonor, batas jantung N
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Cembung, supel
P : NT (+) epigastrium, hepar (-), lien
(-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (+), pucat (-)

Ureum : 165
Kreatinin : 11,35