1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Infeksi saluran kemih adalah infeksi akibat berkembang biaknya mikroorganisme di
dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak memiliki bakteri, virus
ataupun mikroorganisme lainnya.4 Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit
infeksi yang sering ditemukan dalam masyarakat walaupun perkembangan teknologi dan
pengobatan di bidang kesehatan seperti penggunaan antiboitk sudah cukup maju dan beredar
luas di masyarakat.1
Sebagian besar kejadian infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri Escherichia
coli yang melakukan invasi secara asending ke saluran kemih dan menimbulkan reaksi
peradangan. Kejadian infeksi saluran kemih dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia,
jenis kelamin, kelainan pada saluran kemih, kateterisasi, penyakit diabetes, kehamilan, dan
lain-lain. 1,2,3,4. Ilmu kesehatan modern saat ini telah memudahkan diagnosis dan terapi infeksi
saluran kemih sehingga dengan deteksi dini faktor predisposisi dan pengobatan yang adekuat
dengan antibiotik yang sesuai maka pasien dapat sembuh sempurna tanpa komplikasi4.
Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% semua perempuan
dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Infeksi saluran kemih tipe sederhana jarang
dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik walau sering mengalami ISK berulang.
Berdasarkan survei di rumah sakit Amerika Serikat tahun 2002, kematian yang timbul dari
infeksi saluran kemih diperkirakan lebi dari 13.000 (2,3 % angka kematian). Sementara itu,
kurang dari 5 % kasus bakteriuria berkembang menjadi bakterimia. Infeksi saluran kemih
yang berkaitan dengan kateter adalah penyebab utama infeksi sekunder aliran darah
nosokomial. Sekitar 17 % infeksi bakterimia nosokomial bersumber dari infeksi saluran
kemih dengan angka kematian sekitar 10 %.
Lebih kurang 35% kaum wanita selama hidupnya pernah menderita infeksi saluran
kemih akut dan umur tersering adalah di kelompok umur antara 20 sampai 50 tahun. Angka
kejadian bakteriuri pada wanita meningkat sesuai dengan bertambahnya usia dan aktifitas
seksual. Prevalensi selama periode sekolah (school girls) 1% meningkat menjadi 5% selama
periode aktif seksual. Ini dibuktikan dengan banyaknya temuan yang menunjukkan kelompok
wanita yang tidak menikah angka kejadian ISK lebih rendah dibandingkan dengan kelompok

2
yang sudah menikah . Menurut Journal of Oxford prevalensi infeksi saluran kemih meningkat
dari 0,47% pada tahun 2000 menjadi 1,7% pada tahun 2003.4
Insiden ISK ini pada bayi dan anak sekolah berkisar 1-2%, pada wanita muda yang
tidak hamil 4-7 %. Wanita lebih sering menderita ISK dibanding pria, kira-kira 50 % dari
wanita pernah menderita ISK selama hidupnya. Bahkan wanita dapat mngalami ISK berulang
sehingga dapat mengganggu kehidupan sosialnya.
Peneliti epidemiologi klinik mendukung hipotesis peranan status saluran kemih
merupakan faktor resiko atau pencetus ISK. Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih
pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi
bakteri sering mengalami kambuh bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran
kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat
menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Zat makanan
dari bakteri akan meningkat dari normal, diikuti refluks mikroorganisme dari kandung kemih
ke ginjal. Endotoksin dapat mengambat peristaltik ureter.
Kateter urin adalah selang yang bisa dimasukkan ke dalam kandung kemih untuk
mengalirkan urin. Kateter ini biasanya dimasukkan melalui uretra ke dalam kandung kemih,
namun metode lain yang disebut pendekatan supra pubik dapat digunakan. Katerisasi
kandung kemih di lakukan dengan memasukkan selang plastik atau karet melalui uretra k
dalam kandung kemih. Kateter memungkinkan mengalirnya urin yang berkelanjutan pada
klien yang tidak mampu mengontrol perkemihan atau klien yang mengalami obstruksi.
Kateter juga menjadi alat untuk mengkaji keluaran urin per jam pada klien yang status
hemodinamiknya tidak stabil. Karena katerisasi kandung kemih membawa resiko ISK dan
trauma pada uretra, maka untuk mengumpulkan spesimen maupun menangani inkontinuitas
lebih dipilih tindakan yang lain.
Berdasarkan survey awal yang dilakukan di bagian rekam medik RSU. Haji terdapat
325 kasus infeksi saluran kemih yang terjadi dari bulan januari sampai oktober tahun 2015.
Dari 325 kasus 64 diantaranya di sebabkan karena penggunaan kateter. Berdasarkan data
yang di peroleh peneliti tertarik untuk mengadakan penelitian mengenai hubungan
penggunaan kateter dengan infeksi saluran kemih di RSU. Haji.

1.2 Rumusan Masalah

3
Apakah ada hubungan penggunaan kateter dengan infeksi saluran kemih di RSU. Haji
tahun 2015?
1.3 Hipotesa
Terdapat hubungan antara penggunaan kateter dengan infeksi saluran kemih di RSU.
Haji tahun 2015.
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1

Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan penggunaan kateter dengan infeksi saluran kemih di
RSU. Haji tahun 2015.

1.4.2

Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah :
a. Untuk mengetahui umur yang paling banyak mengalami infeksi saluran kmih
akibat penggunaan kateter di RSU. Haji tahun 2015.
b. Untuk mengetahui jenis kelamin yang paling banyak mengalami infeksi saluran
kmih akibat penggunaan kateter di RSU. Haji tahun 2015.

1.5 Manfaat Penelitian

1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan bagi petugas rumah sakit untuk lebih meningkatkan
pelayanan khusunya dalam hal penggunaan kateter untuk mencegah terjadinya
infeksi saluran kemih.
2. Bagi Dinas Kesehatan Kota
Sebagai masukan bagi Dinas Kesehatan KotaMedan dalam rangka
meningkatkan pengawasan terhadap pelayanan rumah sakit khusunya dalam hal
penggunaan kateter untuk mencegah terjadinya infeksi saluran kemih .
3. Bagi Masyarakat
Sebagai bahan masukan untuk menambah pengetahuan tentang hubungan
penggunaan kateter dengan kejadian infeksi saluran kemih.
4. Bagi Peneliti

4
Penelitian ini dapat menambah pengetahuan peneliti tentang hubungan
penggunaan kateter dengan kejadian infeksi saluran kemih.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan Fisiologi5

Sistem urinarius terdiri dari 2 ginjal (ren), 2 ureter, vesika urinaria dan uretra. System
urinarius berfungsi sebagai system ekskresi dari cairan tubuh. Ginjal berfungsi untuk
membentuk atau menghasilkan urin dan saluran kemih lainnya berfungsi untuk
mengekskresikan atau mengeliminasi urin. Sel-sel tubuh memproduksi zat-zat sisa seperti
urea, kreatinin dan ammonia yang harus diekskresikan dari tubuh sebelum terakumulasi dan
menyebabkan toksik bagi tubuh. Selain itu, ginjal juga berfungsi untuk regulasi volume darah
tubuh, regulasi elekterolit yang terkandung dalam darah, regulasi keseimbangan asam basa,
dan regulasi seluruh cairan jaringan tubuh. Saluran kemih bagian atas adalah ginjal,
sedangkan ureter, kandung kemih (vesika urinaria) dan uretra merupakan saluran kemih
bagian bawah.

Gambar 1. Struktur saluran kemih manusia

Sumber: www.kidney.org
Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla dan pelvis renal. Bagian
paling superfisial adalah korteks renal,

yang tampak bergranula. Di sebelah dalamnya

terdapat bagian lebih gelap, yaitu medulla renal. Ujung ureter yang berpangkal di ginjal,

6
berbentuk corong lebar disebut pelvis renal. Pelvis renal bercabang dua atau tiga, disebut
kaliks mayor yang masing-masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor. Dari kaliks
minor, urin masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renal kemudian ke ureter, sampai akhirnya
ditampung di dalam kandung kemih.
Ureter terdiri dari dua saluran pipa yang masing-masing menyambung dari
ginjal ke kandung kemih

(vesika urinaria). Panjangnya kira-kira 25-30 cm, dengan

penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak
dalam rongga pelvis.
Kandung kemih adalah kantong yang terbentuk dari otot tempat urin mengalir dari
ureter. Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan sebelah luar (peritonium).

Gambar.2 Struktur anatomi ginjal,

Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition, 2007, Hal. 422.
Bagian akhir saluran keluar yang menghubungkan kandung kemih denganluar
tubuh ialah uretra. Uretra pria sangat berbeda dari uretra wanita. Pada laki-laki, sperma
berjalan melalui uretra waktu ejakulasi. Uretra pada laki-laki merupakan tuba dengan panjang
kira-kira 17-20 cm dan memanjang dari kandung kemih ke ujung penis.
Uretra pada laki-laki mempunyai tiga bagian yaitu : uretra prostatika, uretra
membranosa dan uretra spongiosa. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada pria, karena
hanya 2,5-4 cm panjangnya dan memanjang dari kandung kemih ke arah ostium diantara
labia minora kira-kira 2,5 cm di sebelah belakang klitoris.
.

Gambar 3. Vesika urinaria dan uretra pada perempuan dan laki-laki

Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition,2007, Hal. 432
2.2

Definisi

Beberapa istilah yang perlu dipahami:

Bakteriuria bermakna (significant backteriuri) adalah keberadaan mikroorganisme murni

(tidak terkontaminasi flora normal dari uretra) lebih dari 10 5 colony forming units per mL
(cfu/ml) biakan urin dan tanpa lekosituria1,4.

Bakteriuria simtomatik adalah bakteriuria bermakna dengan manifestasi klinik1,4

Bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria) adalah bakteriuria bermakna tanpa

manifestasi klinik1,4.
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah yang digunakan untuk menunjukkan
bakteriuria patogen dengan colony forming units per mL CFU/ ml urin > 105, dan lekositouria
>10 per lapangan pandang besar, disertai manifestasi klinik4.
ISK akhir-akhir ini juga didefinisikan sebagai suatu respon inflamasi tubuh terhadap invasi
mikroorganisme pada urothelium3,6.

2.3

Epidemilogi

Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang paling sering ditemukan di praktik
umum. Kejadian ISK dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, gender, prevalensi
bakteriuria, dan faktor predisposisi yang mengakibatkan perubahan struktur saluran kemih
termasuk ginjal. ISK cenderung terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. ISK berulang
pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai factor predisposisi1.
Menurut penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK
selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada
perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (School girls) 1% meningkat menjadi 5 %
selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30%
pada laki-laki dan perempuan jika disertai faktor predisposisi1.
Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat praktik
umum. Sebagian besar kasus ISK terjadi pada perempuan muda yang masih aktif secara
seksual dan jarang pada laki-laki <50 tahun5. Insiden ISK pada laki-laki yang belum
disirkumsisi lebih tinggi (1,12%) dibandingkan pada laki-laki yang sudah disirkumsisi
(0,11%)3.
Tabel 2.1 Epidemiologi infeksi saluran kemih berdasarkan umur dan jenis kelamin

Sumber: Smiths General urology 17th edition, 2008, halaman 194

2.4

Etiologi

Pada umumnya ISK disebabkan oleh mikroorganisme (MO) tunggal seperti:1

Eschericia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari pasien dengan ISK
simtomatik maupun asimtomatik

Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp (33% ISK anak
laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp dan Stafilokokus dengan koagulase negatif

Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti Stafilokokus jarang dijumpai, kecuali pasca
kateterisasi

Gambar. 4 gambaran bakteri E.coli, berbentuk basil dan adanya fimbrae atau pili
Sumber: http://www.kidneyatlas.org/book2/adk2_07.pdf
Tabel 2.2 Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih

10

Sumber: Nefrologi Klinik, edisi III. 2006, hal.33

2.5

Patogenesis
Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik tergantung dari

patogenitas bakteri sebagai agent, status pasien sebagai host dan cara bakteri masuk ke
saluran kemih (bacterial entry) 1,3.
2.5.1

Peranan Patogenisitas Bakteri (agent)

Tidak semua bakteri dapat menginfeksi dan melekat pada jaringan saluran kemih.

Bakteri tersering yang menginfeksi saluran kemih adalah

E.coli yang bersifat

uropathogen.1,3,7,8.
Strain bakteri E. coli hidup atau berkoloni di usus besar atau kolon manusia. Beberapa
strain bakteri E. coli dapat berkoloni di daerah periuretra dan masuk ke vesika urinaria. Strain
E. coli yang masuk ke saluran kemih dan tidak memberikan gejala klinis memiliki strain yang
sama dengan strain E. coli pada usus (fecal E.coli), sedangkan strain E. coli yang masuk ke
saluran kemih manusia dan mengakibatkan timbulnya manifestasi klinis adalah beberapa
strain bakteri E. coli yang bersifat uropatogenik dan berbeda dari sebagian besar E.coli di
usus manusia (fecal E.coli). Strain bakteri E.coli ini merupakan uropatogenik E.coli (UPEC)
yang memiliki faktor virulensi8.
Penelitian intensif berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai
virulence determinalis1.

11

Gambar 5. Penampang pemukaan Escherichia coli

Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 86
Tabel 2.3 Faktor Virulensi E.coli
Penentu virulensi
Fimbriae
Kapsul antigen K
Lipopolysaccharide side
chains (O antigen)
Lipid A (endotoksin)

Alur
Adhesi
Pembentuk jaringan ikat (scarring)
Resistensi terhadap pertahanan tubuh
Perlengketan (attachment)
Resistensi terhadap fagositosis

Inhibisi peristalsis ureter

Proinflamatori

Membran protein lainnya

Kelasi besi
Antibiotika resisten
Kemungkinan perlengketan

Hemolysin

Inhibisi fungsi fagosit

Sekuestrasi besi

Sumber: Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009, hal.1010
Bakteri patogen dari urin dapat menyebabkan manifestasi klinis bergantung pada
perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi, dan variasi faktor virulensi1.

12

Peranan Perlengketan Mukosa oleh Bakteri (Bacterial attachment of mucosa)

Menurut penelitian, fimbriae (proteinaceous hair-like projection from bacterial surface)

merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang mempunyai kemampuan untuk melekat
pada permukaan mukosa saluran kemih1.
Fimbriae atau pili memiliki ligand di permukaannya yang berfungsi untuk berikatan
dengan reseptor glikoprotein dan glikolipid pada permukaan membran sel uroepithelial.
Fimbriae atau pili dibagi berdasarkan kemampuan hemaaglutinasi dan tipe sugar yang berada
pada permukaan sel. Pada umumnya P fimbriae yang dapat menaglutinasi darah, berikatan
dengan reseptor glikolipid antigen pada sel uroepithelial, eritrosit (antigen terhadap P blood
group) dan sel-sel tubulus renalis. Sedangkan fimbriae tipe 1 berikatan dengan sisa
mannoside pada sel uroepithelial3.
Berdasarkan penelitian P fimbriae terdapat pada 90% bakteri E.coli yang
menyebabkan pyelonefritis dan hanya < 20% strain E.coli yang menyebabkan ISK bawah.
Sedangkan fimbriae tipe 1 lebih berperan dalam membantu bakteri untuk melekat pada
mukosa vesika urinaria3.

Peranan Faktor Virulensi

Setelah fimbrae atau pili berhasil melekat pada sel uroepithelial (sel epitel saluran

kemih), maka proses selanjutnya dilakukan oleh faktor virulensi lainnya. Sebagian besar
uropatogenik E.coli (UPEC) menghasilkan hemolysin yang befungsi untuk menginisiasi
invasi UPEC pada jaringan dan mengaktivasi ion besi bagi kuman patogen (sekuestrasi besi).
Keberadaan kaspsul K antigen dan O antigen pada bakteri yang menginvasi jaringan saluran
kemih melindungi bakteri dari proses fagositosis oleh neutrofil. Keadaan ini mengakibatkan
UPEC dapat lolos dari berbagai mekanisme pertahanan tubuh host. Beberapa penelitian
terakhir juga mengatakan bahwa banyak bakteri seperti E.coli memiliki kemampuan untuk
menginvasi sel host sebagai patogen oportunistik intraseluler1,3,4.
Sifat patogenitas lain dari strain E.coli yaitu toksin, dikenal beberapa toksin seperti haemolysin, cytotoxic necrotizing factor-1 (CNF-1) dan iron uptake system (aerobactin dan
enterobactin). Hampr 95% sifat -haemolysin ini terikat pada kromosom dan berhubungan
dengan phatogenicity island (PAIS) dan hanya 5 % terikat pada gen plasmid4.

Peranan Variasi Fase Faktor Virulensi

13
Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung dari
respon faktor luar. Konsep variasi MO ini menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi
yang bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu ketahanan hidup
bakteri berbeda dalam vesika urinaria dan ginjal1.
2.5.2

Peranan Faktor Tuan Rumah (host)

Faktor Predisposisi Pencetus ISK

Menurut penelitian, status saluran kemih merupakan faktor risiko pencetus ISK. faktor
bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri
pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering mengalami kambuh (eksaserbasi) bila sudah
terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis
ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal
dan sangat peka terhadap infeksi1.
Selain itu urin juga memiliki karakter spesifik (osmolalitas urin, konsentrasi urin,
konsentrasi asam organik dan pH) yang dapat menghambat pertumbuhan dan kolonisasi
bakteri pada mukosa saluran kemih. Menurut penelitian urin juga mengandung faktor
penghambat perlekatan bakteri yakni Tamm-Horsfall glycoprotein, dikatakan bahwa
bakteriuria dan tingkat inflamasi di saluran kemih meningkat pada defisit THG. THG
membantu mengeliminasi infeksi bakteri pada saluran kemih dan berperan sebagai salah satu
mekanisme pertahanan tubuh3.
Retensi urin, stasis, dan refluks urin ke saluran cerna bagian atas juga dapat
meningkatkan pertumbuhan bakteri dan infeksi. Selain itu, abnormalitas anatomi dan
fungsional saluran kemih yang dapat menganggu aliran urin dapat meningkatkan kerentanan
host terhadap ISK1,3. Keberadaan benda asing seperti adanya batu, kateter, stent
membantu bakteri untuk bersembunyi dari mekanisme pertahanan host3,9
Tabel 2.4 Faktor predisposisi (pencetus) ISK
Faktor predisposisi (pencetus) ISK

Litiasis

Obstruksi saluran kemih

Penyakit ginjal polikistik

Nekrosis papilar

DM pasca transplantasi ginjal

Nefropati analgesik

dapat

14

Penyakit Sickle-cell

Senggama

Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron

Kateterisasi
Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009, halaman 1009
Status Imunologi Pasien

Lapisan epitel pada dinding saluran kemih mengandung membran yang melindungi jaringan
dari infeksi dan berkapasitas untuk mengenali bakteri dan mengaktivasi mekanisme
pertahanan tubuh. Sel uroepithelial mengekspresikan toll-like receptors (TLRs) yang dapat
mengikat komponen spesifik dari bakteri sehingga menghasilkan mediator inflamasi. Respon
tubuh dengan mengsekresikan kemotraktan seperti interleukin-8 untuk merekrut neutrofil ke
area jaringan yang terinvasi. Selain itu, ginjal juga memproduksi antibodi untuk opsonisasi
dan fagositosis bakteri serta untuk mencegah perlekatan bakteri. Mekanisme imunitas seluler
dan humoral ini berperan dalam pencegahan ISK, oleh karena itu imunitas host berperan
penting dalam kejadian ISK3,4
Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status secretor
mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Prevalensi ISK juga meningkat terkait
dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan
fenotipe golongan darah lewis1.

2.5.3

Cara Bakteri Menginvasi Saluran Kemih (bacterial entry)

Terdapat beberapa rute masuk bakteri ke saluran kemih. Pada umumnya, bakteri di area
periuretra naik atau secara ascending masuk ke saluran genitourinaria dan menyebabkan
ISK1,2,3 Sebagian besar kasus pielonefritis disebabkan oleh naiknya bakteri dari kandung
kemih, melalui ureter dan masuk ke parenkim ginjal. Kejadian ISK oleh karena invasi MO
secara ascending juga dipermudah oleh refluks vesikoureter. Pendeknya uretra wanita
dikombinasikan dengan kedekatannya dengan ruang depan vagina dan rektum merupakan
predisposisi yang menyebabkan perempuan lebih sering terkena ISK dibandingkan laki-laki3,4
Penyebaran secara hematogen umumnya jarang, namun dapat terjadi pada pasien
dengan immunocompromised dan neonatus. Staphylococcus aureus, Spesies Candida, dan

15
Mycobacterium tuberculosis adalah kuman patogen yang melakukan perjalanan melalui darah
untuk menginfeksi saluran kemih2,3,4,9.
Penyebaran limfatogenous melalui dubur, limfatik usus, dan periuterine juga dapat
menyebabkan invasi MO ke saluran kemih dan mengakibatkan ISK. Selain itu, invasi
langsung bakteri dari organ yang berdekatan ke dalam saluran kemih seperti pada abses
intraperitoneal, atau fistula vesicointestinal atau vesikovaginal dapat menyebabkan ISK3.
2.6

Klasifikasi

Berdasarkan letak anatomi, ISK digolongkan menjadi:

Infeksi Saluran Kemih Atas

Infeksi saluran kemih atas terdiri dari pielonefritis dan pielitis. Pielonefritis terbagi menjadi
pielonefritis akut (PNA) dan pielonefritis kronik (PNK). Istilah pielonefritis lebih sering
dipakai dari pada pielitis, karena infeksi pielum (pielitis) yang berdiri sendiri tidak pernah
ditemukan di klinik4.
Pielonefritis akut (PNA) adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang
jaringan interstitial sekunder mengenai tubulus dan akhirnya dapat mengenai kapiler
glomerulus, disertai manifestasi klinik dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan radiologik 3,4.
PNA ditemukan pada semua umur dan jenis kelamin walaupun lebih sering ditemukan pada
wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia lanjut, PNA biasanya disertai hipertrofi prostat4.
Pielonefritis Kronik (PNK) adalah kelainan jaringan interstitial (primer) dan sekunder
mengenai tubulus dan glomerulus, mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri (immediate
atau late effect) dengan atau tanpa bakteriuria dan selalu disertai kelainan-kelainan radiologi.
PNK yang tidak disertai bakteriuria disebut PNK fase inaktif. Bakteriuria yang ditemukan
pada seorang penderita mungkin berasal dari pielonefritis kronik fase aktif atau bakteriuria
tersebut bukan penyebab dari pielonefritis tetapi berasal dari saluran kemih bagian bawah
yang sebenarnya tidak memberikan keluhan atau bakteriuria asimtomatik. Jadi diagnosis
PNK harus mempunyai dua kriteria yakni telah terbukti mempunyai kelainan-kelainan faal
dan anatomi serta kelainan-kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri.
Dari semua faktor predisposisi ISK, nefrolithiasis dan refluks vesiko ureter lebih memegang
peranan penting dalam patogenesis PNK4. Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari
infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Pada PNK juga sering
ditemukan pembentukan jaringan ikat parenkim1.

16

Infeksi Saluran Kemih Bawah

Infeksi saluran kemih bawah terdiri dari sistitis, prostatitis dan epidimitis, uretritis, serta
sindrom uretra. Presentasi klinis ISKB tergantung dari gender. Pada perempuan biasanya
berupa sistitis dan sindrom uretra akut, sedangkan pada laki-laki berupa sistitis, prostatitis,
epidimitis, dan uretritis1.
Sistitis terbagi menjadi sistitis akut dan sistitis kronik. Sistitis akut adalah radang selaput
mukosa kandung kemih (vesika urinaria) yang timbulnya mendadak, biasanya ringan dan
sembuh spontan (self-limited disease) atau berat disertai penyulit ISKA (pielonefritis akut).
Sistitis akut termasuk ISK tipe sederhana (uncomplicated type). Sebaliknya sistitis akut yang
sering kambuh (recurrent urinary tract infection) termasuk ISK tipe berkomplikasi
(complicated type), ISK jenis ini perlu perhatian khusus dalam pengelolaannya4.
Sistitis kronik adalah radang kandung kemih yang menyerang berulang-ulang (recurrent
attact of cystitis) dan dapat menyebabkan kelainan-kelainan atau penyulit dari saluran kemih
bagian atas dan ginjal. Sistitis kronik merupakan ISKB tipe berkomplikas, dan memerlukan
pemeriksaan lanjutan untuk mencari faktor predisposisi4.
Sindrom uretra akut (SUA) adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis abakterialis karena tidak dapat diisolasi
mikroorganisme penyebabnya. Penelitian terkini menunjukkan bahwa SUA disebabkan oleh
MO anaerobik1,4.
2.7

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK) dibagi menjagi gejala-gejala lokal,

sistemik dan perubahan urinalisis. Dalam praktik sehari-hari gejala cardinal seperti disuria,
polakisuria, dan urgensi sering ditemukan pada hampr 90% pasien rawat jalan dengan ISK
akut4.
Tabel 2.5 Simtomatologi ISK

Lokal
Disuria
Polakisuria
Stranguria
Tenesmus
Nokturia
Enuresis nocturnal
Prostatismus
Inkontinesia
Nyeri uretra
Nyeri kandung kemih

Sistemik
Panas
badan
menggigil

Septicemia dan syok

Perubahan urinalisis
Hematuria
Piuria
Chylusuria
Pneumaturia

sampai

17

Nyeri kolik
Nyeri ginjal
Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 37

Manifestasi klinik pada infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran kemih bawah
pada pasien dewasa dapat dilihat pada gambar berikut:

Gambar 6. Hubungan antara lokasi infeksi saluran kemih dengan keluhan

Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 85
Pada pielonefritis akut (PNA), sering ditemukan panas tinggi (39.5C-40,5C),
disertai menggigil dan sakit pinggang1. Pada pemeriksaan fisik diagnostik tampak sakit berat,
panas intermiten disertai menggigil dan takikardia. Frekuensi nadi pada infeksi E.coli
biasanya 90 kali per menit, sedangkan infeksi oleh kuman staphylococcus dan streptococcus
dapat menyebabkan takikardia lebih dari 140 kali per menit. Ginjal sulit teraba karena spasme
otot-otot. Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan,
hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Pada PNA tipe sederhana
(uncomplicated) lebih sering pada wanita usia subur dengan riwayat ISKB kronik disertai

18
nyeri pinggang (flank pain), panas menggigil, mual, dan muntah. Pada ISKA akut (PNA akut)
tipe complicated seperti obastruksi, refluks vesiko ureter, sisa urin banyak sering disertai
komplikasi bakteriemia dan syok, kesadaran menurun, gelisah, hipotensi hiperventilasi oleh
karena alkalosis respiratorik kadang-kadang asidosis metabolik4.
Pada pielonefritis kronik (PNK), manifestasi kliniknya bervariasi dari keluhankeluhan ringan atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan pada pemeriksaan urin rutin.
Presentasi klinik PNK dapat berupa proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut,
hipertensi, dan gagal ginjal kronik (GGK)4.
Manifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan-keluhan klasik seperti
polakisuria, nokturia, disuria, nyeri suprapubik, stranguria dan tidak jarang dengan hematuria.
Keluhan sistemik seperti panas menggigil jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit
PNA. Pada wanita, keluhan biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama,
dinamakan honeymoon cystitis. Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung setelah senggama
atau minum alkohol dapat menyebabkan sistitis sekunder1,4.
Pada sistitis kronik, biasanya tanpa keluhan atau keluhan ringan karena rangsangan
yang berulang-ulang dan menetap. Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan nyeri tekan di
daerah pinggang, atau teraba suatu massa tumor dari hidronefrosis dan distensi vesika
urinaria4.
Manifestasi klinis sindrom uretra akut (SUA) sulit dibedakan dengan sistitis.
Gejalanya sangat miskin, biasanya hanya disuri dan sering kencing1.
2.8

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

2.8.1

Analisis urin rutin4

Pemeriksaan analisa urin rutin terdiri dari pH urin, proteinuria (albuminuria), dan

pemeriksaan mikroskopik urin.

Urin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan urin masih segar
dan pH >8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan
dengan mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting organism). Albuminuria hanya
ditemukan ISK. Sifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam.
Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar (100 x) dan
sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit. Pemeriksaan mikroskopik dengan
pembesaran 400x ditemukan bakteriuria >105 CFU per ml. Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya
ditemukan pada 60-85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per ml >10 5).
Kadang-kadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria. Hanya 40% pasien-pasien

19
dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per ml >10 5. Analisa ini menunjukkan
bahwa piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK.
Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas 100% untuk >50
leukosit per HPF, 90% untuk 21-50 leukosit, 60% untuk 12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12
leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin yang tidak disentrifuge dapat dilakukan
pemeriksaan mikroskopik secara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram
positif. Sensitivitas sebesar 85 % dan spesifisitas sebesar 60 % untuk 1 PMN atau
mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan ini juga dapat mendapatkan hasil positif palsu
sebesar 10%10.
2.8.2

Uji Biokimia4
Uji biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi nitrit dari

bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Uji biokimia ini hanya sebagai uji saring
(skrinning) karena tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria.
2.8.3

Mikrobiologi4
Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit (CFU) ml urin.

Indikasi CFU per ml antara lain pasien-pasien dengan gejala ISK, tindak lanjut selama
pemberian antimikroba untuk ISK, pasca kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik
selama kehamilan, dan instrumentasi. Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari 2 jam
pada suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh urin dapat berupa urin
tengah kencing (UTK), aspirasi suprapubik selektif.
Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni CFU per ml >105 (2x)
berturut-turut dari UTK, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai lekositouria > 10 per ml
tanpa putar, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai gejala klinis ISK, atau CFU per ml >10 5
dari aspirasi supra pubik. Menurut kriteria Kunin yakni CFU per ml >10 5 (3x) berturut-turut
dari UTK..
2.8.4

Renal Imaging Procedures1

Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi ISK,

yang biasa digunakan adalah USG, foto polos abdomen, pielografi intravena, micturating
cystogram dan isotop scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai
indikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik ginjal, piuria,
hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang (Pseudomonas spp dan Proteus spp),
serta ISK berulang dengan interval 6 minggu.
2.9

Terapi

20
2.9.1

Infeksi saluran kemih atas (ISKA) 1

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat inap untuk

memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal 48 jam. Indikasi rawat
inap pada PNA antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi
terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan,
diperlukan investigasi lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas
seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lanjut.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternative
terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam, sebelum adanya hasil kepekaan
biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin
spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.
2.9.2

Infeksi saluran kemih bawah (ISKB)

Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian antibiotik
yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium
bikarbonat 16-20 gram per hari1,4
Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin,
penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak
ekspansif. Pada sistitis kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai
pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram4.
2.10

Komplikasi1

Komplikasi ISK bergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan ISK tipe
berkomplikasi (complicated).
2.10.1 ISK sederhana (uncomplicated)
ISK akut tipe sederhana yaitu non-obstruksi dan bukan pada perempuan hamil pada
umumnya merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebablan akibat
lanjut jangka lama.
2.10.2 ISK tipe berkomplikasi (complicated)
ISK tipe berkomplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil dan pasien dengan diabetes
mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti
penurun laju filtrasi glomerulus (LFG).
Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan
infeksi gram negatif lainnya dapat dijumpai pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa
disebabkan oleh MO pembentuk gas seperti E.coli, Candida spp, dan klostridium tidak

21
jarang dijumpai pada pasien DM. Pembentukan gas sangant intensif pada parenkim ginjal dan
jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok
septik dan nefropati akut vasomotor.
Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM (47%), nefrolitiasis
(41%), dan obstruksi ureter (20%).
Tabel 2.6 Morbiditas ISK selama kehamilan
Kondisi
BAS tidak diobati

Risiko Potensial
Pielonefritis
Bayi prematur
Anemia
Pregnancy-induced hypertension

ISK trimester III

Bayi mengalami retardasi mental

Pertumbuhan bayi lambat

Cerebral palsy

Fetal death
Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, 2009, hal. 1012
2.11

Prognosis4
Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan penyembuhan

100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai. Bila
terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA
dapat menjadi kronik atau PNK. Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis
terlambat dan kedua ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk
mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat
merupakan pilihan utama.
Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila
terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang
sering kambuh, harus dicari faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila
diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan
diberantas.

22

BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep Penelitian
Variabel Independent

Variabel Dependen

Penggunaan Kateter

Infeksi Saluran Kemih

Gambar 3.1 Kerangka Konsep

3.2

Definisi Opersional

Variabel

Defenisi

Alat Ukur

Infeksi

Penderita

Saluran

infeksi saluran

Kemih

kemih

Hasil Ukur

Skala
Pengukuran
Nominal

Rekam Medik
akibat

penggunaan
kateter
Lama

Umur

hidup Pengambilan Data

responden sejak
lahir

hingga

penelitian
Jenis

berlangsung
Jenis kelamin Pengambilan Data

Kelamin

yang tercantum

a.
b.
c.
d.
e.

21-30
31-40
41-50
51-60
>60

interval

a. Laki-laki
Nominal
b. Perempuan

dalam
keterangan
kelahiran

3.3

Hipotesis

Ho= Tidak terdapat hubungan penggunaan kateter dengan infeksi saluran kemih di
RSU. Haji tahun 2015.

23

BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini menggunakan studi analitik dengan rancangan kasus kontrol (case
control).
4.2 Waktu dan Lokasi Penelitian
4.2.1

Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dari bulan November sampai bulan Desember
2015.

4.2.2

Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSU. Haji Medan.

4.3

Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1

Populasi Penelitian
Populasi dalam penelitian ini dibagi atas populasi kasus yaitu seluruh
pasien yang menderita infeksi saluran kemih dari bulan januari sampai dengan
bulan oktober 2015 di RSU. Haji Medan yaitu 325 orang dan populasi kontrol
yaitu seluruh pasien yang tidak menderita infeksi saluran kemih dari bulan
januari sampai dengan bulan oktober tahun 2015.

4.3.2

Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi.
Kriteria inklusi :
1. Pasien yang menderita infeksi saluran kemih
2. Pasien yang menggunakan kateter
3. Bersedia menjadi responden

24
Kriteria eksklusi :
1. Pasien yang tidak bersedia menjadi responden
2. Pasien yang memiliki riwayat infeksi saluran kemih.
Sampel ditentukan dengan cara simple random sampling dimana jumlah sample
ditentukan dengan rumus:

n =
n = Jumlah sampel
d = Derajat kesalahan yang diinginkan (0,1)
N = Jumlah Populasi (KK)
Sumber : Metodologi Penelitian Kesehatan, Dr. Sukidjo Notoadmodjo (2010).
n = 325/1 + 325 (0,1)2
= 325/4,25
= 76,47
Jadi, jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 76,47 dibulatkan
menjadi 76 sampel.
4.4

Metode Pengumpulan Data

Untuk mendapatkan data yang menunjang dan melengkapi penelitian ini diperoleh

dari rekam medik pasien yang menderita infeksi saluran kemih dari bulan januari sampai
dengan oktober tahun 2015.
4.5 Alat Pengumpulan
Analisa data dilakukan secara manual dan selanjutnya disajikan dalam bentuk tabel
dengan tahapan sebagai berikut:
4.5.1

Analisis Univariat

25
Analisis ini dilakukan pada tiap variabel dari hasil penelitian. Analisis ini hanya
menghasilkan distribusi dan presentasi dari tiap variabel.
4.5.2

Analisis Bivariat
Dalam analisis ini dilakukan pengujian statistik yaitu chi-square dengan

menggunakan Statistic Product and Service Solution 13 For Windows.

Keputusan dari pengujian chi-square:
a. Jika p value (0,05), Ho ditolak yang berarti ada hubungan antara variabel
independen dengan variabel dependen.
b. Jika p value > (0,05), Ho diterima yang berarti tidak ada hubungan antara antara
variabel independen dengan variabel dependen.
Untuk mengetahui seberapa besar keeratan variabel independen pada variabel
dependen dihitung dengan nilai Odd Ratio (OR). Selanjutnya juga diperoleh nilai besar
resiko (OR) paparan terhadap kasus dengan menggunakan tabel 2x2 sebagai berikut:
Faktor Resiko

Penyakit
Kasus
Kontrol

Positif
Negatif
Total

A
C
a+c

b
d
b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Besar nilai OR ditentukan dengan rumus OR = ad/bc dengan Confidence Interval

(CI) 95%. Hasil interprestasi nilai OR adalah:
a. Bila OR = 1, diperkirakan tidak ada hubungan faktor resiko dengan penyakit
b. Bila OR > 1, diperkirakan terdapat hubungan positif antara faktor resiko dengan
penyakit
c. Bila OR < 1, diperkirakan terdapat hubungan negatif antara faktor resiko dengan
penyakit.