PENGELOLAAN STATUS EPILEPTIKUS

Amin Husni
PENDAHULUAN
Walaupun di Indonesia belum merupakan problem kesehatan masyarakat, status
epileptikus perlu dipahami dan dikuasai cara pengelolaannya mengingat keadaan tersebut
merupakan kedaruratan neurologi.
Status epileptikus berkaitan dengan angka kematian tinggi sejalan dengan lama
berlangsungnya keadaan tersebut sebelum mendapatkan awal pengobatan, etiologi, dan
umur penderita.
1

Untuk mengurangi akibat buruk yang ditimbulkan, pengelolaan status epileptikus
berkejaran dengan waktu. Semua protokol pengelolaan selalu ditahapkan dalam hitungan
menit. Tidak terdapat protokol yang paling unggul di antara protokol yang disusun oleh
para penulis yang berbeda. Tujuan pengobatan adalah terhentinya bangkitan secara klinis
maupun elektris.
2
alam praktek sehari!hari pengelolaan status epileptikus terutama di tempat!
tempat yang tidak memiliki "asilitas perawatan intensi" yang memadai menghadapi
kendala teknis perangkat keras, disamping kendala nonteknis yakni kurangnya
pemahaman terhadap keadaan tersebut.
#akalah ini akan mengajukan terutama tentang pegangan praktis untuk
pengelolaan status epileptikus penderita dewasa, berupa terjemahan dari kutipan dan
kutipan selengkapnya dari da"tar pustaka, dilengkapi sedikit diskusi mengenai persoalan
yang timbul berkaitan dengan hal!hal yang bersi"at praktis tersebut.

PENGELOLAAN STATUS EPILEPTIKUS
Pokok-pokok Pengelolaan
Secara garis besar pengelolaan status epileptikus dibedakan menjadi empat tahap
$Wijdicks, 2%%%&
'
(
Tahap 1( )engelolaan jalan napas
Tahap 2( Stabilisasi hemodinamik
Tahap '( )enghentian bangkitan
Tahap *( )enghentian bangkitan yang berulang
Tahap 1 s+d ' dapat disebutkan sebagai )engelolaan ,wal, di dalam pengelolaan
ini hal!hal yang perlu diperhatikan terperi pada Tabel berikut(
Tabel: Pengelolaan Awal Saus Epilepikus
P!as"a!a
Tersedianya(
penyalur oksigen per nasal * l+menit
dua buah kateter intra-ena untuk -ena daerah siku
kateter arteri
intubasi endotrakheal bila terjadi aspirasi
Pe!baiki abno!malias labo!ao!is
hiponatremi $sodium plasma . 12/ mmol+0& !!! '1 saline $%./ mmol+l+jam&
hipoglikemi $glukose . 1%% mg+dl& !!! /% ml larutan glukose /%1
asidosis respiratorik !!! pertimbangkan intubasi endotrakheal dan -entilator
mekanik jangka pendek
asidosis metabolik !!! cermati, ditambahkan sodium bikarbonas 1%% m23 ke 1
liter dari %.2/ hanya bila p4 . 5.%
peningkatan kreatinin kinase yang mencolok !!! rehidrasi dengan %.61 7a8l
Oba-obaan epilepsi
0ora9epam intra -ena pemberian berulang !!! 2!* mg hingga total 1% mg
)henytoin intra -ena loading !!! 2% mg+kg, dengan rentang pemberian /%
mg+menit
Untuk Tahap * $)enghentian bangkitan yang berulang&, pokok!pokok pengelolaan terperi
pada Tabel berikut(
Tabel: Pengelolaan #angkian "ang #e!ulang
Intubasi endotrakheal merupakan keharusan
28:
22:
#onitoring tekanan darah
! kemungkinan diperlukannya dukungan untuk tekanan darah
ukungan -asopressor $bila diperlukan&
! langkah awal adalah kristaloid dan volume expanders $albumin&
! phenylephrine 1%!;% mcg+kg+menit
! dopamine /!1% mcg+kg+menit
Pili$an oba
#ida9olam $<ersed& i.-.
! loading dose( ! 1% mg $hingga %.2 mg+kg masih diperbolehkan&,
rentang pemberian . * mg+menit
! in"us rumatan( %.%/!%.* mg+kg+jam $atau 1!1% mcg+kg+menit&
)entobarbital
! loading dose( 2!1/ mg+kg i.-., rentang pemberian jangan melebihi /%
mg+menit
! in"us rumatan( %./!1.% mg+kg+jam= dukungan pressor acap diperlukan
)ropo"ol
! loading dose( 1!2 mg+kg i.-.
! in"us rumatan( 1!1% mg+kg+jam, ganti in"us set tiap 12 jam
%ambu-!ambu eknis pengelolaan
alam pengelolaan status epileptikus digunakan rambu!rambu pokok dan teknis
yang hendaknya diperhatikan dan diterapkan sebagai berikut $2># :uidelines&
*
(
1. )rinsip!prinsip utama
2. Sepuluh menit pertama
'. Sepuluh hingga empat puluh menit berikutnya
*. >ila kejang berlangsung lebih dari *% menit.
P!insip-p!insip uama
suatu bangkitan umum akan dinyatakan berkepanjangan bila kejang berlangsung
berkesinambungan dalam rentang /!1% menit
bangkitan tersebut harus segera dihentikan sesegera mungkin untuk mencegah
kerusakan otak yang tak terpulihkan, setidaknya dalam '% menit pertama sejak
awal timbulnya kejang.
keadaan hipoglikemi harus selalu ditegakkan dan diobati.
e"isiensi thiamine yang mungkin terjadi hendaknya dikoreksi $kelompok resiko(
pencandu alkohol dan orang!orang yang kekurangan atau menjalani diet ketat&
ia9epam adalah obat pilihan untuk status epileptikus. 4arus diberikan intra-ena,
mengingat pemberian secara rektal dapat memberi e"ek yang minimal oleh karena
obat dihambat oleh masa "ekal. 0ora9epam merupakan obat alternati",
mempunyai durasi kerja yang lebih panjang namun a-ailibilitasnya lebih rendah
daripada dia9epam
>ila bangkitan berlangsung lebih dari 1% menit, atau sejumlah dosis dia9epam
telah diberikan, atau bangkitan timbul berulang tiga kali dalam sehari, maka
diberikan phenytoin dengan dosis saturasi. )hosphenytoin merupakan prodrug
dari phenytoin yang ditrans"ormasi menjadi phenytoin di dalam tubuh, sediaan
tersebut larut dalam air karenanya menyebabkan iritasi terhadap -ena berkurang.
)ro2panutin? sebelum digunakan harus diencerkan hingga konsentrasi maksimal
2/ mg @2+ml $1./ A 2/ mg @2+ml&.
Status epileptikus memerlukan tindak lanjut di rumah sakit dan pencarian
etiologinya $brain imaging, CSF, pemeriksaaan laboratorium lebih lanjut& dan
pengobatan, senyampang bangkitan telah dapat diatasi.
Sepulu$ meni pe!ama
1. 0indungi dan tindak lanjuti "ungsi!"ungsi -ital
! lancarkan jalan napas, beri oksigen, dan bila perlu lakukan intubasi
! ECG monitoring, pulse oxymetry
! diperlukan tindak lanjut yang cermat selama dan setelah pemberian obat
2. >erikan thiamine 1%% mg i.-.
'. )eriksa gula darah $tes cepat& dan obati hipoglikemi
*. ia9epam diberikan, sebaiknya i.-. $atau per rektal& bolus /!1% mg, atau
lora9epam * mg dalam waktu 2 menit.
/. 0akukan pemeriksaan perjalanan+riwayat penyakit dan "isik.
;. )emeriksaan laboratorium( hitung jenis, serum 8B), sodium, potasium,
kreatinin, kadar obat anti epilepsi dalam darah, sampel darah untuk
pemeriksaan intoksikasi.
Sepulu$ $ingga empa pulu$ meni be!ikun"a
1. >erikan phenytoin 1C mg phenytoin e3ui-alents $)2&+kg diencerkan menjadi
2/ mg )2+ml dengan kecepatan penyuntikan 1/% mg )2+menit.
2. Ulangi pemberian dia9epam dalam dosis / mg bila kejang tidak berhenti.
osis maksimal adalah '% mg i.-., atau ulangan pemberian lora9epam sebesar
* mg setelah /!1% menit setelah pemberian pertama. Derja dari kedua jenis
obat akan mulai dalam waktu 2!' menit, tetapi lama kerja dia9epam hanya 1/!
'% menit, dan 12!2* jam untuk lora9epam.
'. >ila perlu, berikan tambahan phenytoin 5!1% mg )2+kg i.-.. >ila penderita
sensiti" terhadap phenytoin, berikan -alproat bolus 1/!2% mg+kg
$2%%mg+menit& dan berikutnya 1!2 mg+kg+jam.
#ila ke&ang be!langsung lebi$ 'a!i () meni
)enderita dipindah keruang perawatan intensi" dimana anestesi umum dapat dilakukan.
! osis awal mida9olam %.2 mg+kg i.-.= bolus ekstra $bila diperlukan& %.2!%.*
mg+kg setiap / menit, dosis rumatan dengan in"us %.1 mg+kg+jam.
! )ropo"ol $ipri-an?, propo"ol, Beco"ol?& dengan dosis awal 2 mg+kg, bolus
ekstra 1!2 mg+kg tiap '!/ menit $bila diperlukan&, dosis rumatan 2 mg+kg+jam
$dengan rentang 1!1/ mg+kg+jam& melalui in"us.
! Thiopental diberikan / mg+kg sebagai bolus awal, bila diperlukan ekstra bolus
1!2 mg+kg setiap '!/ menit, dosis rumatan / mg+kg+jam $dengan rentang *!5
mg+kg+jam& melalui in"us.
Secara lebih ringkas dari kepustakaan didapatkan protokol pengelolaan yang di
publikasikan dalam American Family Physician $2%%'&selengkapnya terperi sebagaimana
aslinya di bawah ini.
1
Protocol for Management of Status Epilepticus
At: zero minutes
Initiate general systemic support of the airway insert nasal airway or intubate if needed!
Chec" the blood pressure
#egin nasal oxygen
$onitor ECG and respiration
Chec" temperature fre%uently
&btain history
Perform neurologic examination
Send sample serum for evaluation of electrolytes' blood urea nitrogen' glucose level'
complete blood cell count' toxic drug screen' and anticonvulsant levels( chec"
arterial blood gas values)
Start I* line containing isotonic saline at a low infusion rate)
In+ect ,- ml -f ,- percent glucose I* and .-- mg thiamine I* or I$)
Call EEG laboratory to start recording as soon as feasible)
Administer lora/epam Ativan! at -). to -)., per "g I* 0 mg per minut!( if sei/ures
persist' administer fosphenytoin Cerebyx! at .1 mg per "g I* .,- mg per
minute' with additional 2 mg per "g if sei/ures continue!)
At: 20 to 30 minutes, if seizures persist
Intubate' insert bladder catheter' start EEG recording' chec" temperature
Administer phenobarbital in loading dose of 0- mg per "g I* .-- mg per minute!)
At: 40 to 60 minutes, if seizures persist
#egin pentobarbital infusion at , mg per "g I* initial dose' then I* push until sei/ures
have stopped' using EEG monitoring( continue pentobarbital infusion at . mg per
"g per hour' slow infusion rate every four to six hours to determine if sei/ures
have stopped' with EEG guidance( monitoring blood pressure and respiration
carefully) Support blood pressure with pressors if needed)
or
#egin mida/olam *ersed! at -)0 mg per "g' then a dose of -)2, to .- mg per "g per
minute) 3itrated to EEG monitoring
or
#egin propofol 4iprivan! at . to 0 mg per "g loading dose' followed by 0 to .- mg per
"g per hour) Ad+ust maintenance dosage on the basis of EEG monitoring)
Adapted with permission from 3reatment of convulsive status epileticus) 5ecommendation of the Epilpesy
Foundation of America6s 7or"ing Group on Status Epilepticus) 8A$A .99:(02-;1,2' and <owenstein 4='
Aldredge #>) Status epilepticus) ? Engl 8 $ed .991(::1;920
American Family Physician 0--:(@1;:
Shor-on $2%%%& mentahapkan pengelolaan status epileptikus menjadi empat
tahapan
/
(
.) Premonitory stage of status epilepticus
isebut sebagai periode prodromal, terjadi peningkatan "rekwensi
bangkitan tonik!klonik atau sentakan mioklonik. Ebat!obatan parenteral
telah dapat digunakan pada tahap ini.
0) Stage of early status epilepticus
,dalah '% menit pertama status
:) Stage of astablished status epilepticus
Tahap ini dimasuki bila bangkitan tetap berlangsung setelah '% menit
pertama. Secara praktis tahap ini dinyatakan pengobatan tahap
sebelumnya gagal, atau tidak dapat dibuatnya perkiraan yang tepat
lamanya bangkitan berlangsung.
A) Stage of refractory status epilepticus
Tahapan pada kebanyakan penderita bila bangkitan berlangsung selama
;%!6% menit walaupun telah dilakukan pengobatan yang dianjurkan maka
diperlukan anaestesi umum.
Ebat!obatan yang diberikan sejalan dengan tahapan sebagaimana tersebut di atas
terperi pada Tabel berikut yang disalin sebagaimana aslinya
/
(
Emergency drug treatment of status in adult
PE p!enytoin e"ui#alent
Premonitory stage
4ia/epam .- mg I* given over 0B, min! or rectally' repeated once ., min
later if status continues to threaten
&r <ora/epam A mg bolus
If sei/ures continue or status develops
Stage of early status
<ora/epam A mg bolus if not given earlier!
If status continues after :- min
Stages of esta$lis!ed status
Phenobarbital I* infusion of .- mgC"g at rate of .--mgCmin
i)e) about 2-- mg in an average adult over 2 min!
or
Phenytoin I* infusion of ., mgC"g at a rate of ,- mgCmin
i)e) approx .--- mg in an average adult over 0- min!
or
Fosphenytoin I* infusion of ., mg PEC"g at a rate of .-- mg PECmin
i)e) about .--- mg PE in an average adult over .- min!
if status continues after :-B@- min
Stage of refractory status
%eneral anest!esia &it! eit!er:
Propofol 0mgC"g I* bolus' repeated if necessary' and then followed by a
Continues infusion of ,B.- mgC"gCh initially' reducing to .B: mgC"hCh)
7hen sei/ures have been controlled for .0 h' the drug dosages should be
Slowly tapered over . h
&r
3hiopental; .--B0,- mg bolus given over 0-s' with further ,- mg
#oluses every 0B: min until sei/ures are controlled' followed by a
Continuous I* unfusion to maintain a burst suppression patern on
3he EEG usually :B, mgC"gCh!
3hiopental should be slowly withdrawn .0 after the last sei/ure
DISKUSI
>anyak penulis yang sependapat bahwa lora9epam dan dia9epam hendaknya
digunakan sebagai awal pengobatan status epileptikus, dilanjutkan dengan phenytoin.
1

Status epileptikus pada umumnya berhasil diobati dengan pemberian dosis
tunggal dia9epam atau lora9epam, diikuti pemberian phenytoin dengan loading dose.
'
Degagalan pengobatan acapkali disebabkan oleh sejumlah hal yakni
/
(
1. )emberian obat yang tidak adekwat.
! tidak tercukupinya pemberian obat anti epilepsi pada saat emergensi. Fang
umumnya terjadi adalah pemberian obat intra-ena dengan dosis yang terlalu
rendah.
! kegagalan untuk memulai dan mempertahankan pemberian obat anti epilepsi
sejalan dengan pengobatan pada keadaan akut emergensi.
2. ,danya "aktor!"aktor medis yang lain
! sejumlah komplikasi medis dapat menyebabkan eksaserbasi bangkitan.
Domplikasi medis yang dimaksud antara lain adanya proses!proses +
gangguan serebal, kardiorespiratori dan autonom, metabolik dan sistemik, dan
keadaan lain seperti disseminated intravascular coagulopathyCmultiBorgan
failure' rhabdomyolysis' "rakur, in"eksi $khususnya paru, kulit dan saluran
kencing&, thrombophlebitis' kerusakan kulit.
! kegagalan mengobati atau mengenali keadaan yang melatar belakangi. 4al ini
pada umumnya pada kasus!kasus gangguan serebral yang akut progresi" dan
in"eksi serebral.
'. #isdiagnosis.
Sebagai ilustrasi Sir-en dan 4oan 0inh >anh $2%%2& mengajukan kasus seorang
pria '% tahun dengan diagnosis bangkitan tonik!klonik umum status epileptikus disertai
bangkitan mioklonik timbul sekunder akibat pascain"eksi yang tak diketahui etiologinya.
Setelah pemberian pemberian pentobarbital, phenytion, -alproate, dan phenobarbital
dosis tertentu masing!masing secara pemberian berkala intra-ena, bangkitan umum tonik!
klonik dapat diatas. 7amun ketika dosis pentobarbital diturunkan bangkitan umum tonik!
klonik dan mioklonik muncul kembali dan dianggap memasuki tahapan status epileptikus
yang re"rakter. Ebat!obat anti epilepsi yang lain diberikan sebagai ad+unctive therapy
pemberian in"us pentobarbital gagal mengatasi bangkitan. )emberian methyl!
prednisolone dilakukan dengan menghentikan pemberian pentobarbital, kesadaran
penderita membaik namun bangkitan miklonok menetap. i"ikirkan adanya latar
belakang mekanisme immun yang menyebabkan terjadinya status epileptikus. )emberian
intra-enous immunoglobulin $I<I:& '% g+hari $%.* g+kg+hari& untuk selama 5 hari. )ada
hari ke empat bangkitan mioklonik menghilang, penderita telah dapat berkomunikasi
dengan isyarat, dan hari ke empat setelah purna pemberian I<I: penderita sadar penuh,
bangun dan berkomunikasi secara -erbal.
;

)erlu diketahui adanya status epileptikus yang berkaitan dengan keadaan khusus
dan adanya bentuk!bentuk $gambaran& status epileptikus pada keadaan tertentu. Dedua
hal tersebut akan berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan dengan menggunakan
protokol yang la9im.
Status epileptikus berkaitan dengan keadaan khusus mencakup status epileptikus
! berkaitan dengan withdrawal obat anti epilepsi
! reaksi obat yang berat
! setelah withdrawal alkohol
! setelah o-erdosis obat.
Untuk keadaan!keadaan tersebut di atas diperlukan tindakan+pengobatan yang
berbeda dengan protokol pengobatan pada umumnya.
>entuk!bentuk $gambaran& status epileptikus pada keadaan tertentu mencakup
! status epileptikus dalam keadaan koma $subtle generali/ed tonicB
clonic status epilepticus&
! Epilepsia partialis continua
! >entuk lain dari myoclonic status epilepticus
! ?onBconvulsive simple partial status epilepticus
! Complex partial status epilepticus
! Absence status epilepticus
! 4e novo absence status of late onset
! atypical absence status epilepticus
! tonic staus epilepticus
Terhadap bentuk!bentuk status epileptikus tersebut selain diberlakukannya
protokol, untuk bentuk tertentu diperlukan obat!obat lain $tidak diuraikan lebih jauh
dalam makalah ini&.
)engelolaan status epileptikus pada penderita dewasa berbeda dengan pengelolaan
pada kanak, dalam makalah ini hal tersebut tidak dikemukakan.
ari uraian yang telah dikemukakan, ditarik pelajaran hal!hal yang dapat dan
tidak dapat dilakukan di tempat!tempat layanan kesehatan yang tidak memiliki "asilitas
pelayanan intensi yang memadai. >eberapa jenis obat yang diutarakan di dalam protokol
tidak beredar di Indonesi.
iperlukan kiat untuk tetap dapat mengelola status epileptikus dengan sarana dan
jenis obat yang terbatas.
PENUTUP
Telah dikemukakan pokok!pokok pengelolaan, rambu!rambu teknis pengelolaan,
dan dua protokol pengelolaan status epileptikus dari dua penulis yang berbeda. >ahwa
dimensi waktu merupakan hal penting di dalam pengelolaan dalam upaya mencegah
kerusakan otak permanen yang diakibatkan. Degagalan pengobatan dapat terjadi oleh
karena pemberian obat yang tidak adekwat, adanya "aktor!"aktor medis yang lain, dan
misdiagnosis.
Deterbatasan sarana perawatan intensi" dan ketersediaan jenis obat merupakan
kendala untuk dapat dilakukannya pengelolaan yang optimal.

DA*TA% PUSTAKA
1. Sir-en GI, Waterhouse 2. #anagement o" status epilepticus. ,merican @amily
)hysician. 2%%'= ,ugust ;C( '.
2. 4olt ). Status 2pilepticus!2%%%. 2-aluation and management. 2mory )ediatrics
,cute 8are Symposium A Guly 12, 2%%%. HEn lineI( UB0
http(++www.emory.edu+)2S+72UBE+status66.htm . 2%%%
'. Wijdicks 2@#. Status 2pilepticus( @rom 2B to I8U. Snow Tiger #edical System,
Inc. 2%%%. HEn lineI( UB0 http(++www.snowtigermed.com.cgilocal+-iewarticle.plJ
docK2%%%12%11*%''6 . 2%%%
*. 2># :uidelines 15.%;.2%%'. Treatment o" status epilepticus. HEn lineI( UB0
http(++16/.2';.%.1%+ltk!root+eng+htm+ebm+ebm%%5;;.htm . 2%%'
/. Shor-on S. 4andbook o" 2pilpesy Treatment.EL"ord( >lackwell Science 0td.
2%%%.1C1!16*.
;. Sir-en GI, 4oan 0inh >anh. Status epilepticus responsi-e to intra-enous
immunoglobulin. In(Schmidt , Schachter ,8. 11% )u99ling cases o"
epilepsy.0ondon( #artin unit9 0td. 2%%2. *2*!C.
PENGELOLAAN STATUS EPILEPTIKUS
Amin Husni
#agian Neu!ologi *K UNDIP
A#ST%AK
Status epileptikus merupakan kegawatan neurologi yang memerlukan pengelolaan cermat
dan segera. )engelolaan status epileptikus berkejaran dengan waktu. Semua protokol
pengelolaan selalu ditahapkan dalam hitungan menit. Tidak terdapat protokol yang
paling unggul di antara protokol yang disusun oleh para penulis yang berbeda. Degagalan
pengobatan dapat terjadi oleh karena pemberian obat yang tidak adekwat, adanya "aktor!
"aktor medis yang lain, dan misdiagnosis.
A#ST%A+T