Mojokerto, 24 Desember 2015

No. : 15/FSA/XII/2015
Lamp : 1
Hal : Pemberitahuan dan Undangan
Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala LH Kota/Kabupaten
Di Tempat
Salam Bumi,
Dalam rangka menindak lanjuti kegiatan Forum Sekolah Adiwiyata Tingkat SD/MI di
Jawa Timur, perlu kami sampaikan bahwa Forum Sekolah Adiwiyata Tingkat SD dan
MI akan melaksanakan kegiatan Adiwiyata Camp 2016, yang akan diselenggarakan
pada:
Hari dan Tanggal : Jumat-Minggu, 15-17 Januari 2016
Waktu Check in
: 12.00 (jumat, 15 Januari 2016)
Waktu Check out : 12.00 (Minggu, 17 Januari 2016)
Tempat
: Taruna Loka, Claket Pacet Mojokerto
Acara
: Pelatihan untuk siswa dan pembina Sekolah Adiwiyata yang
dikemas dalam Adiwiyata Camp 2016
Narasumber
: Dinas BLH Jatim
TIM Outbound Forum Adiwiyata JATIM
Peserta
: Setiap sekolah dapat mengirimkan 10 siswa ( 5 Pa dan 5 Pi)
dengan 2 guru pendamping
Kontribusi Peserta : Biaya dihitung berdasarkan jumlah siswa (Rp. 150,000/siswa)
Bagi sekolah yang belum tergabung dalam forum adiwiyata
akan dikenakan biaya yang berbeda (Rp. 200.000/siswa)

Bersama ini kami mengharap, Bapak/Ibu Pimpinan KLH/BLH Kota/Kabupaten dapat

mengirimkan sekolah sekolah yang telah mendapat penghargaan adiwiyata tingkat
Provinsi, Nasional maupun yang Mandiri dilingkungan Kota/Kabupaten Bapak/Ibu
agar dapat berpartisipasi dalam kegiatan ini, Demikian pemberitahuan dan
undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima
kasih.
Salam Bumi
Mengetahui,
Ketua Forum Adiwiyata SD JATIM

Sekretaris Forum Adiwiyata

AGUS ANANG FATONI, S.Pd

GEORGE SUPRAPTO, S.Pd.

NIP. 19670410 199308 1 001

FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ....................................................................................................
Nama Lembaga
: SD/MI .........................................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................................................
....................................................................................................
Email
: ...................................................................................................
No. Telp
: ................................................... HP. .........................................
Berikut kami sampaikan peserta Adiwiyata Camp2016
Nama Pembina 1 : ..................................................................................................
Nama Pembina 2 : ....................................................................................................
Nama-nama siswa putra:
No
1.
2.
3.
4.
5.
Nama-nama siswa putri:
No
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Siswa

Kelas

Nama Siswa

Kelas

Dengan ini mendaftarkan sekolah kami dalam kegiatan Adiwiyata Camp2016

Penanggung Jawab
Kepala SD/MI ...............................................
......................................................................

( ....................................................................)
Formulir Pendaftaran dapat diemail ke: forum.adiwiyata@gmail.com
Mohon konfirmasi bila sudah meng-email form ini ke Agus AF(08993366888)

Daftar barang/perlengkapan yang harus dibawa oleh masing masing peserta:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Kaos Olah raga sekolah masing-masing

Baju Ganti untuk 3 hari
Perlengkapan makan ( Piring, Sendok dan Botol Minum)
Sepatu dan sandal
Peralatan Ibadah
Sleeping bag/selimut
Matras/Tikar
Obat-obatan pribadi
Jas Hujan
Senter
Alat Tulis