Koagulasi

FISIOLOGI KOAGOLASI
Mekanisme Prokoagulan
Pada suatu keadaan normal yang diikuti trauma, terdapat 3 jenis respon yang berperan dalam
hemostasis (Ketiga proses ini saling berhubungan antara satu dengan lainnya) :

1 . Vasokonstriksi
Sel-sel endotel (EC) menghasilkan renin, yang merupakan aktivator angiotensin dan endotelin,
suatu hormon peptida yang menimbulkan kontraksi sel-sel otot polos pembuluh darah media.
Tidak ada atau berkurangnya produksi renin, produk-produk EC seperti derivate faktor relaksasi
endotelium (nitric oksida) dan prostacylin (PGI2) juga menimbulkan vasokonstriksi
sebagaimana diketahui bahwa zat-zat ini memiliki efek vasodilator yang patent vasokonstriksi
merupakan reaksi awal terhadap trauma, membendung aliran darah melalui pembuluh darah
yang trauma.

2. Adhesi (= perlengketan) Platelet

Adhesi platelet pada dinding pembuluh darah, dikarenakan adanya faktor von Willebrand (vWF)
dan platelet membran reseptor vWF, suatu kompleks glykoprotein 1b, V dan IX. Protein lainnnya
dapat berperan dalam adhesi platelet, termasuk fibronektin, laminin, throbospondin dan
vitronectin. Tekanan tinggi juga dapat berperan dalam adhesi platelet. Adhesi diikuti oleh
aktivasi platelet, pelepasan granula dan aggregasi. Pelepasan ADP dari dense granul-granul
mengaktivasi platelet-platelet tambahan, sementara protein granul-granul alpha termasuk VWF,
fibrinogen dan faktor V, berperan dalam aktivasi platelet dan aggregrasi, dan pembentukan
bekuan fibrin. Aktivasi platelet memungkinkan terjadinya reaksi dari faktor-faktor koagulasi
terlarut.
Meskipun sejumlah rangsangan, termasuk adhesi, penekanan dan paparan terhadap thrombin,
ADP, kolagen, epinephrin atau thromboxan A2 dapat menyebabkan aktivasi platelet, aggregasi
platelet yang dimediasi melalui jalur tunggal. Aktivasi ini tergantung pada konversi membran
glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) kompleks menjadi reseptor afinitas tinggi. Hubungan silang
platelet terjadi melalui jembatan ligand kompleks GP IIb/IIIa oleh salah satu dari ligand-ligand
yang potensial, tetapi predominan oleh fibrinogen.
3 . Pembentukan Bekuan Fibrin
Bersama dengan aktivasi dan aggregasi platelet interaksi dengan faktor-faktor koagulasi terlarut
memfasilitasi pembentukan hubungan silang bekuan fibrin. Cascade koagulasi, sebagaimana
telah diketahui, diilustrasikan pada gambar 13-1. Mekanisme utama koagulasi in vivo melalui

jalur extrinsik juga berperan sebagai jalur faktor jaringan. Faktor jaringan (TF) dilepaskan oleh
jaringan vaskuler yang mengalami trauma dan bertindak sebagai cofaktor untuk aktivasi faktor
VII. Faktor VII yang sudah aktif mengaktivasi faktor X dan IX. Paparan faktor sirkulasi XII
secara negatif menyerang konstituten dinding pembuluh darah yang rusak menimbulkan aktivasi
jalur intrinsik. Faktor XII, prekallikrein, dan kininogen berat molekul tinggi, bersama-sama
bertindak sebagai sistem penghubung, merupakan umpan balik positif yang lebih lanjut
mengaktivasi sistem intrinsik. Sistem intrinsik proximal faktor XI diyakini memiliki peranan
kecil dalam hemostasis, efeknya pada faktor penghubung tidak berhubungan dengan
kecenderungan perdarahan.

Gambar. Schematic diagram of the procoagulant phase of coagulation depicting the cascade
sequence in three steps, designated as the intrinsic, extrinsic, and common coagulation pathways.
(From Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL, eds. Anesthesia and co-existing disease. 2 nd
ed. New York: Churchill Livingstone, 1988:577, with permission.)
Table. Faktor-faktor Pembekuan
GEJALA
KLINIK YANG
TIMBUL
OLEH
DEFISIENSI

FAKTOR SINONIM

I
II
III
IV
V
VI

Fibrinogen
Prothrombin, prethrombin
Tissue factor, tissue thromboplastin
Calcium
Labile
factor,
proaccelerin,
accelerator globulin (ac-G)
No factor assigned to this numeral

Ya
Ya
Tidak
Tidak
plasma
Ya

VII
VIII

IX

X
XI
XII
XIII

Stable
factor,
proconvertin,
autoprothrombin I, serum prothrombin
conversin acceleration (SPCA)
Antihemophilia
globulin
(AHG),
antihemophilic
factor
(AFG),
thromboplastinogen, platelet cofactor I,
antihemophilia factor A
Plasma thromboplastin component
(PTC), Christmas factor, auto thrombin
II, antihemophilic factor B, platelet
cofactor II
Stuart-Prower factor, autoprothrombin C (or
III)
Plasma thromboplastin antecedent
(PTA),
Rosenthal
syndrome,
antihemophilic factor C
Hageman factor, glass factor
Fibrin stabilizing factor (FSF), LakiLorand factor, fibrinase serum factor,
urea-insolubility factor

Ya

Ya

Ya
Ya
Kadang
Tidak

ANAMNESA

Adanya memar meskipun tidak tampak adanya trauma, dianggap sebagai defek
hemostatis primer (fungsi mikrovaskuler dan platelet).

Perdarahan mukosa (menorrhagia, epistaksis, perdarahan gingiva) juga sering berasal

dari defek hemostasis primer. Keluhan perdarahan otot profunda menandakan defek pada
faktor-faktor koagulasi terlarut. Gejala-gejala yang dimulai pada saat bayi atau kanakkanak menandakan suatu defek kongenital, sementara gejala-gejala yang dimulai setelah
kehidupan berlangsung menandakan suatu gangguan yang didapat. Hal ini diketahui saat
pasien mengalami perdarahan sewaktu siskumsisi, cabut gigi, tonsilektomi,
adenoidektomi, atau fraktur.

Riwayat perdarahan dalam keluarga, spesifik atau tidak sangat bernilai dalam
pemeriksaan potensi untuk peningkatan perdarahan melalui anamnesa, pemeriksaan fisis
atau pemeriksaan laboratorium rutin yang berhubungan dengan defek hemostasis
mungkin sangat membantu.

Penyakit ginjal dan hepar, dan proses penyakit acquired lainnya berhubungan dengan
kondisi hemostatic dan peningkatan risiko perdarahan.

Riwayat minum obat secara rinci, termasuk obat-obat yang berlawanan dan penghentian
obat, sangat penting, karena banyak obat-obatan yang dapat mempengaruhi hemostasis.

Juga sama pentingnya untuk mencari riwayat rinci adanya thromboembolik dalam
kehidupan pasien sebelumnya, begitu pula riwayat dalam keluarga. Lebih banyak pasien
bedah mengalami komplikasi fatal thrombotik alami dibanding perdarahan alami lainnya.

PEMERIKSAAN FISIS

Berbagai macam abnormalitas kulit dapat memberikan tanda-tanda gangguan hemostatik

atau vaskuler. Peteki dan purpura berasal dari thrombositopeni, disfungsi platelet atau
beberapa gangguan vaskuler.

Secara nyata, bukti adanya perdarahan dapat terjadi dalam mulut, saluran cerna, atau
beberapa bagian dari pemeriksaan ini mengindikasikan suatu kemungkinan adanya
kecenderungan perdarahan.

Hematom dalam atau bukti perdarahan kronik atau akut (hemarthosis, ankylosis) dapat
diobservasi dari adanya defisiensi faktor-faktor koagulasi.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Activated Partial Thromboplastin Time( aPTT)
aPTT adalah suatu modifikasi waktu bekuan yang diperoleh dengan menggunakan sitrat platelet
yang mengandung kurang plasma, suatu sumber forfolipid, dan suatu zat pengaktif.
Memanjang pada :

Defisiensi faktor-faktor Jalur Intrinsik ( XII, IX, XI dan VIII, prekallikrein, dan
kininogen berat molekul tinggi)

Defisiensi faktor-faktor Jalur Umum (faktor II(hipoprotrombin), V, X dan fibrinogen)

Inhibitor-inhibitor seperti heparin, antibodi dari satu atau lebih faktor-faktor, antikoagulan
lupus, produk-produk degradasi-fibrin.

Kegagalan fungsi hati, DIC, defisiensi vitamin K

Prothrombin Time
Prothrombin time (PT) dilakukan dengan menambahkan brain thromboplastin dan kalsium pada
sitrat plasma.
PT memanjang pada :

Defek jalur ekstrinsik dan Jalur umum, misal defisiensi faktor II (hipoprotorombin), V,
VII dan X serta hipofibrinogen.

Kegagalan fungsi hati, DIC, defisiensi vitamin K dan terapi warfarin.

INR : International Normalisa Ratio

Rasio standar yang biasanya di gunakan untuk memonitor terapi warparin

Thrombin Time
Thrombin time adalah waktu pembekuan saat thrombin eksogen ditambahkan pada sitrat plasma
dan merefleksikan konversi fibrinogen menjadi fibrin.
Memanjang pada DIC, kegagalan fungsi hati, terapi heparin, hipofibrinogenemia atau
disfibrinogenemia.
Normal : 10 15 detik

Waktu Perdarahan
Waktu perdarahan (BT) adalah mengukur waktu yang diperlukan untuk membeku pada laserasi
kutaneus standar. BT merefleksikan mekanisme utama hemostasis, misal platelet dan
mikrovaskulator. Waktu perdarahan metode Ivy dilakukan dengan membuat sayatan pada kulit
dengan alat standar, pada saat manset tekanan darah dipasang. Dalam keadaan normal,
perdarahan dari luka lecet berhenti dalam waktu 9 menit (normal 2 9 menit), tapi karena teknik
pemeriksaan yang bervariasi diantara para ahli, setiap institusi harus membuat nilai standar BT
sendiri.
Waktu perdarahan yang memanjang menandakan suatu defek interaksi platelet-pembuluh darah,
akibat :
1. Abnormalitas vaskuler
2. Thrombositopenia ringan sampai berat atau
3. Disfungsi platelet.
Thrombositopenia ringan tidak akan memperpanjang waktu perdarahan bila fungsi platelet dan
vaskulator intak. Jumlah platelet dibawah 100.000/ul biasanya memperpanjang BT. Disfungsi
platelet herediter atau acquired ( Hemofilia A dan B) akan memperpanjang BT dan vWD,
dimana adhesi platelet tidak efektif, berhubungan dengan BT yang memanjang. Waktu
perdarahan adalah suatu pemeriksaan yang kurang teliti yang seringkali menghasilkan negatif
dan positif palsu. Karena itu, bukan merupakan suatu pemeriksaan saringan yang dianjurkan,

namun berguna dalam menandai penyebab yang mendasari bukti perdarahan diathesis secara
klinis.
ANTIKOAGULAN
Warfarin
Warfarin bersaing dengan vitamin K pada sintesis faktor II, VII, IX dan X di hepar. Warfarin
diberikan secara oral dan memiliki waktu paruh yang panjang, dapat bertahan 4-5 hari. Efek dari
warfarin akan meningkat dengan pengurangan jumlah vitamin K ( misalnya pada pemberian
antibiotik spektrum luas ), panyakit hati, inhibisi enzim mikrosoial hati dan gangguan pada
pengikatan protein ( misalnya pada penggunaan NSAID). Terapi warfarin dikontrol melalui PT
dan INR.
Heparin
Heparin mempercepat kerja dari antitrombin III dan mencegah terjadinya agregasi trombosit.
Heparin memiliki onset yang cepat dan masa kerja yang singkat, dengan waktu paruh sekitar 90
menit (meningkat pada kerusakan ginjal) dan paling baik diberikan melalui infus intravena. Efek
dari heparin berakhir setelah 4-6 jam setelah infus dihentikan. Pemberian heparin dimonitor
melalui rasio APTT walaupun waktu trombin dan PT juga meningkat. Heparin dengan berat
molekul rendah hanya menghambat faktor Xa dan memiliki waktu paruh yang lebih lama yaitu
sekitar 4 jam. Heparin dengan berat molekul rendah memiliki bioavailabilitas yang lebih baik
dari heparin dan dapat dibeikan melalui injeksi sekali sehari. Pada penanganan perioperatif,
heparin dengan berat molekul rendah digunakan sebagai profilaksis untuk mencegah terjadinya
trombosis vena dalam ( misalnya enoxaparin 2000 unit ). Heparin subkutan juga dapat digunakan
sebagai profilaksis tetapi menurut beberapa penelitian efeknya tidak terlalu bagus dan dapat
meningkatkan resiko terjadinya perdarahan.
Coumarin
menghambat produksi faktor II, VII, IX dan X, yang bersama-sama dikenal sebagai protrombin
kompleks atau faktor-faktor yang tergantung vitamin-K. Dosis kecil coumarin menghambat
faktor VII, memperpanjang PT sementara aPTT masih normal. Coumarin dosis besar menekan
faktor X dan II, memperpanjang PT.
TROMBOSITOPENIA
Penyebab paling sering perdarahan yang berhubungan dengan platelet adalah penurunan jumlah
platelet. Karena itu jumlah platelet pertama kali di evaluasi. Pengurangan jumlah platelet
mungkin mengarah pada pengurangan produksi, seperti pada pasien yang menerima kemoterapi
kanker; peningkatan pemakaian seperti pada DIC, peningkatan destruksi seperti pada ITP atau
hipersplenisme, atau transfusi massif dengan darah yang tidak mengandung platelet yang masih
berfungsi. DIC dan transfusi darah massif mengurangi jumlah platelet yang harus diobati dengan
platelet konsentrat. Sebagai tambahan, penurunan jumlah platelet dapat terjadi berdasarkan
kondisi kekebalan. Konsentrat platelet memiliki efek kecil pada kondisi yang seperti ini. Jumlah
normal adalah 240.000 - 100.000/mm3. Meskipun tidak mungkin untuk menspesifikasi jumlah
terendah platelet absolut yang memungkinkan resiko perdarahan dan merupakan kontraindikasi
pembedahan, kisaran jumlah 50.000-75.000 secara umum dapat diterima, dengan batas atas
kadar minimum 100.000. Penetapan waktu perdarahan dari Ivy merupakan pengukuran fungsi

platelet yang diterima dengan baik, dan merupakan satu-satunya tes fungsi platelet yang dapat
memprediksi besarnya perdarahan.
Platelet seharusnya tidak di transfusi sampai hemostasis pembedahan yang cukup dapat tercapai
untuk menghindari transfusi botol penghisap. Pada dewasa 70 kg, platelet dari 1 unit
pemberian darah sebagai suatu konsentrat dapat meningkatkan jumlah platelet sebanyak 5.000
10.000/ml. Berdasarkan jumlah platelet pasien dan tujuan untuk meningkatkannya, maka jumlah
unit platelet yang diperlukan dapat dihitung. Secara alternatif, pemberian 0,1 unit/kgBB sering
dilakukan. Efektifitas terapi transfusi platelet harus diperiksa berdasarkan pemeriksaan ulang
jumlah platelet 1 dan 24 jam setelah transfusi, dan idealnya, waktu perdarahan juga harus
ditentukan saat bersamaan pada pemeriksaan keduanya.
Pada Pasien Trombositopenia harus di periksa adannya :

Spontan Bleeding,

Perdarahan di tempat pemasangan infus dan riwayat pemasangan infus yang berulang

Perdarahan kulit

PENANGANAN
Cara-cara penanganan seringkali digunakan untuk menghasilkan hemostasis perioperatif sudah
terdaftar dalam kemungkinan penurunan kepentingan untuk menggunakan :
1. Gunakan bahan jahitan yang memperbaiki integritas vaskuler.
2. Platelet mengoreksi penurunan kuantitas atau kualitas platelet. Perdarahan pembedahan
seringkali terjadi dengan jumlah platelet kurang dari 100.000/mm3 dan khususnya
dibawah 50.000/mm3. Setiap unit platelet meningkatkan jumlah mendekati 7.50010.000/mm3.
3. Plasma beku segar (FFP) merupakan bagian aseluler dari unit tunggal yang beku -18 0C
dalam 6 jam pemisahan. FFP mengandung semua faktor koagulasi seperti yang
dianjurkan untuk penanganan defisiensi faktor koagulasi darah V, X dan XI dan
penanganan defisiensi faktor VII, VIII, IX dan XIII saat cryoprecipitat atau konsentrat
spesifik lainnya tidak dapat diperoleh. Bila hanya sel darah merah yang digunakan,
mungkin diperlukan 2-3 unit FFP untuk setiap 10 unit sel darah merah untuk mencegah
defisiensi faktor pembeku. Idealnya, whole blood digunakan untuk transfusi volume
besar, memastikan keperluan untuk FFP. FFP juga digunakan sebagai anti dot untuk
coumarin bila efek yang cepat diperlukan. Tidak ada formula untuk pemberian FFP dalam
kasus pemberian coumarin sebab kadar faktor pembekuan pasien untuk PT yang
diberikan sangat bervariasi, sebagaimana halnya kadar faktor pembeku pada donor FFP.
Dua unit FFP harus diberikan dan PT diperiksa.

4. Antidot spesifik untuk heparin dan coumarin dapat diperoleh. Protamin adalah antidot
untuk heparin dan dapat diberikan berdasarkan jumlah pemberian heparin. Untuk
coumarin antidot spesifik adalah vitamin K. Bagaimanapun, tidak spesifik seperti
protamin, yang beraksi secara singkat, vitamin K membutuhkan lebih 4 jam untuk
menghasilkan efek serupa. Untuk alasan itu, pada kasus-kasus urgent antidot untuk
coumarin adalah FFP, yang memiliki efek segera.
5. Cryoprecipitat adalah fraksi plasma yang mengandung kurang dari 3% volume asli yang
mendekati 30% - 60% dari faktor VIII dan berguna dalam penanganan hemofilia A.
Terapi selama periode operasi harus didasarkan pada kenyataan bahwa individu dengan
kadar faktor VIII kurang dari 10% beresiko dengan untuk perdarahan dengan trauma
minimal dan mereka dengan kadar 10% - 20% beresiko dengan trauma sedang. Kadar
yang kurang dari 30% harus ditingkatkan segera pada kasus-kasus trauma atau
pembedahan. Fraksi ini, yang juga mengandung faktor-faktor I dan XII, merupakan satusatunya sumber yang dapat diperoleh dari fibrinogen sejak preparat fibrinogen dihentikan
karena tingginya resiko hepatitis.
6. Konsentrat faktor IX mengandung faktor II, VII, IX dan X dan digunakan untuk
menangani pasien dengan defisiensi kongenital faktor-faktor ini. Konsentrat ini
merupakan produk gabungan dan memiliki resiko tinggi hepatitis. Karena itu tidak
digunakan dalam kondisi lain seperti pemberian coumarin, meskipun merupakan antidot
spesifik.

JENIS TERAPI
Cyoprecipitate
Plasma
Fresh or frozen plasma
Plasma
Cyoprecipitate
Plasma
Plasma or II, VII,
concentrate
Plat Plaelet concentrate

IX,

DOSIS (Per kg Berat Badan)

INITIAL
MAINTENANCE
Precipitate
Precipitate from 14
from 100 ml
20 ml/d
10 15 ml
5 10 ml/hari
10 15 ml
10 ml/hari
5 10 ml
5 ml/hari
Precipitate
Precipitate from 35
from 70 ml
ml twice daily
10 ml
10 ml q 2 3 hari
X 60
ml; 7 ml/hari
variable
1 2 units per
desired
10,000
incerement in
count