KUESIONER UNTUK PASCA PESERTA INTERNSIP

DI PROVINSI JAWA TIMUR

Karakteristik Pasca Peserta Internship :
(Isilah / tuliskan)
Nama
: Hizbillah Yazid, dr.................................................(Laki-laki)
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 13 April 1988......................................................
Alamat rumah
: Kalimas Hilir 1A nomor 17, Surabaya..................................
............................................................................................
.............................................................................................
Alamat email
: hizbillahyazid@gmail.com...................................................
No.Telp / No.HP
: 085648481348.....................................................................
PIN-BB
: -............................................................................................
Wahana
Kabupaten
: Probolinggo..........................................................................
Nama Puskesmas : Condong..............................................................................
Nama Rumah Sakit : RSUD Waluyo Jati Kraksaan..............................................
Catur wulan 1

: UGD

Catur wulan 2

: Rawat Jalan+Inap

Catur wulan 3

: Puskesmas

Keterangan :*) pilih salah satu utk masing2 cawu

1. Penilaian Peserta Tentang Ilmu yang Didapat di FKUA Terkait dengan Program Internsip
Urutkan kuliah /modul/ kepaniteraan yang mendukung pelaksanaan Internsip pada tabel di bawah ini dengan cara
menuliskan kode pilihan kuliah/modul/kepaniteraan dan menyilang/mencentang kecukupan ilmu yang diperoleh
Sasaran Program : UKP di RS
Kecukupan ilmu yang
Urutan
diperoleh selama di
Jenis Kegiatan
kuliah/modul/
FKUA
kepaniteraan
STC
TC R C L
Kasus Medik
Kasus Bedah
Kasus Kegawat
daruratan
Kasus Jiwa
Kasus
Medikolegal

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.

DM1
DM2
DM3
DM8
DM9
K32
M9
DM13
DM8
DM4
M2
M3
M4

V
V
V
V
V
v

2. DM12
3. K24

V
V

Keterangan :
STC = Sangat Tidak Cukup; TC = Tidak Cukup;
R = Ragu-ragu; C = Cukup; L = Lebih dari cukup

V
V
V
V
V
V
V

Sasaran Program : UKM di PUSKESMAS

Urutan
Kecukupan ilmu yang
kuliah/mo
diperoleh selama di
Jenis Kegiatan
dul/
FKUA
kepaniter
STC TC R
C
L
aan
Upaya Promosi Kesehatan dan
1. DM14
V
Pemberdayaan Masyarakat
2. DM16
V
3. K14
V
Upaya Kesehatan Lingkungan
1. DM14
V
2. DM16
V
3. K14
V
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1. K33
V
serta Keluarga Berencana (KB)
2. DM9
V
3. DM14
V
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 1. DM14
V
2. DM16
V
3. K14
V
Upaya Surveillance,Pencegahan
1. DM14
V
& Pemberantasan Penyakit
Menular dan Tidak Menular
2. DM16
V
3. K14
V
Upaya Pengobatan Dasar
1. DM14
V
2. DM16
V
3. K14
V
Mini Project dengan pendekatan
1. DM14
V
lingkaran pemecahan masalah
2. M12
V
3. M9
V

KODE MODUL, KULIAH DAN KEPANITERAAN DI FKUA

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Modul
Modul Berpikir Kritis, Ketrampilan belajar
dan EBL
Modul Human Interaction
Modul Pendekatan Holistik Manusia dan
Lingkungan
Modul Etika dan Hukum kedokteran
Modul Konsep Sehat dan Sakit
Modul Human structure
Modul Human Function
Modul Sistem Biologi
Modul PPGD
Modul Kedokteran Tropis
Modul Laboratory based diagnosis
Modul Penelitian
Modul Ketrampilan Medik

Kode

No

M1

M2

M3

M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
M11
M12
M13

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Kuliah
Biologi Medik
Fisika Medik
Kimia Medik
Bahasa Inggris
Agama
Anatomi
Kewiraan
Pancasila
Ilmu Sosial dasar
Ilmu Faal
Histologi

Kode
K1
K2
K3
K4
K5
K6
K7
K8
K9
K10
K11

No
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Kuliah
IKM/KP
Genetika
Mikrobiologi
Parasitologi
Patologi Klinik
Filsafat Ilmu
Patologi Anatomi
Farmakologi
Patofisiologi & Diagnosa Fisik
Ilmu Perilaku
Etika & Hukum Kedokteran

Kepaniteraan
Ilmu Penyakit Dalam

Kode
DM1

Ilmu Kesehatan Anak

Ilmu Penyakit Syaraf

DM2

Ilmu Kedokteran Jiwa

Ilmu Penyakit Julit & Kelamin
Ilmu Farmasi Kedokteran
Radiologi
Ilmu Bedah
Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan
Ilmu Penyakit THT
Ilmu Penyakit Mata
Ilmu Kedokteran Kehakiman
Anestesiologi
IKM/KP
Rehabilitasi Medik
Pendidikan Kedokteran Masyarakat
(CM/BKKM)

DM4
DM5
DM6
DM7
DM8
DM9
DM10
DM11
DM12
DM13
DM14
DM15

Kode
K14
K15
K16
K17
K18
K19
K20
K21
K22
K23
K24

No
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Kuliah
Ilmu Penyakit Syaraf
Ilmu Kedokteran Jiwa
Ilmu Penyakit Julit & Kelamin
Ilmu Farmasi Kedokteran
Radiologi
Ilmu Bedah
Ilmu Kebidanan & Penyakit
Kandungan
Ilmu Penyakit THT
Ilmu Penyakit Mata
Ilmu Kedokteran Kehakiman

DM3

DM16

Kode
K27
K28
K29
K30
K31
K32
K33
K34
K35
K36

12
13

PPGD
Ilmu Biokimia

K12
K13

25
26

Ilmu Penyakit Dalam

Ilmu Kesehatan Anak

K25
K26

37

Anestesiologi

K37

Contoh cara pengisian:

Sasaran
Program
UKP

Jenis Kegiatan
Kasus Medik

Urutan
kuliah/modul/kepaniteraan
1. DM1
2. K25
3. M9

Kecukupan ilmu
yang diperoleh
selama di FKUA
STC TC R C L
x
x

Catatan:
Pilihan urutan tidak harus tiga jenis seperti contoh di atas tetapi boleh salah satu atau dua kode
(misalnya urutan 1-3 yang mendukung internsip hanya kepaniteraan saja, jadi ditulis DM 1, DM 8,
DM 14).

2. Penilaian Peserta tentang Peran dan Kemampuan Pendamping di Puskesmas

Tugas pendamping
Memfasilitasi sarana dan prasarana
proses internsip secara optimal dan
dapat dimanfaatkan oleh setiap peserta
Menyusun jadwal kegiatan selama PIDI
di wahana
Membaca dan menilai hasil kerja dan
atau pekerjaan rumah peserta internsip
Memfasilitasi proses pelaksanaan PIDI
sehingga pengalaman semua peserta
sesuai dengan target kinerja sebagai
dokter layanan primer yang mampu
menerapkan pendekatan kedokteran
keluarga dan program pemerintah
lainnya
Menilai dan melaporkan kinerja peserta
program internsip dan umpan balik
kepada peserta
Menampung usulan peserta untuk
perbaikan sarana, prasarana dan
perbaikan sistem pelaksanaan internsip

Peran
STP TP R P
V

Kemampuan
SP STM TM R M SM
V

Keterangan :
STP= Sangat Tidak berperan; TP = Tidak berperan; R = Ragu-ragu; P = Berperan; SP = Sangat
berperan
STM = Sangat Tidak Mampu; TM = Tidak Mampu; R = Ragu-ragu; M = Mampu; SM = Sangat
Mampu

3. Penilaian Peserta tentang Peran dan Kemampuan Pendamping di Rumah Sakit

Tugas pendamping
Memfasilitasi sarana dan prasarana
proses internsip secara optimal dan
dapat dimanfaatkan oleh setiap peserta
Menyusun jadwal kegiatan selama PIDI
di wahana
Membaca dan menilai hasil kerja dan
atau pekerjaan rumah peserta internsip
Memfasilitasi proses pelaksanaan PIDI
sehingga pengalaman semua peserta
sesuai dengan target kinerja sebagai
dokter layanan primer yang mampu
menerapkan pendekatan kedokteran
keluarga dan program pemerintah
lainnya
Menilai dan melaporkan kinerja peserta
program internsip dan umpan balik
kepada peserta
Menampung usulan peserta untuk
perbaikan sarana, prasarana dan
perbaikan sistem pelaksanaan internsip

Peran
STP TP R P
V

Kemampuan
SP STM TM R M SM
V

4. Penilaian peserta terhadap sarana dan prasarana di wahana Puskesmas.

No
1.
2.
3.
4.

Sarana Prasarana
Jumlah pasien
Jenis kegiatan UKM wajib
Jenis kegiatan UKM inovatif
Fasilitas yang diberikan oleh pendamping
terhadap kegiatan peserta
5.
Ruang diskusi
6.
Sarana presentasi
7.
Perpustakaan
8.
Keterjangkauan Wi Fi
9.
Ruang ibadah
10. Toilet
11. Kantin
12. Parkir

STM TM R

M
V
V

SM

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Keterangan :
STM= Sangat Tidak Memadai; TM = Tidak Memadai; R = Ragu-ragu; M = Memadai; SM =
Sangat Memadai

5. Penilaian peserta terhadap sarana dan prasarana di wahana Rumah Sakit.

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Sarana Prasarana
Jumlah pasien
Jenis kasus
Kriteria pasien berdasarkan umur
Kriteria pasien berdasarkan jenis kelamin
Ruang diskusi
Sarana presentasi
Perpustakaan
Keterjangkauan Wi Fi
Ruang ibadah
Toilet
Kantin
Parkir

STM TM R

M
V
V
V
V
V
V

SM

V
V
V
V
V
V

Keterangan :
STM= Sangat Tidak Memadai; TM = Tidak Memadai; R = Ragu-ragu; M = Memadai; SM =
Sangat Memadai

6. Pendapat peserta tentang PIDI

Berikan komentar secara bebas tentang manfaat ataupun kerugian dengan adanya
PIDI
Manfaat: Berkesempatan lebih untuk lebih banyak belajar dan mendapat supervise
dari dokter senior dalam melaksanakan pekerjaan profesi di lapangan.
Kerugian: Secara teknis biaya pengeluaran menjadi meningkat.
Masalah masalah yang dihadapi peserta selama menjalani program Internsip di Jatim
Hampir tidak ada masalah berarti yang kami hadapi selama internship. Hanya masalah
insentif dan teknis kehidupan di daerah saja yang sedikit menjadi beban peserta.
Berikan saran terhadap program
Internship akan terasa lebih ringan dan nyaman jika tersedia tempat tinggal dinas bagi
peserta internship. Untuk hal lain, kami rasa pelaksanaan sudah cukup baik.