MORNING REPORT VK 16-04-2014

OLEH:
Masrida Fatmawati
Rachmad Gusti Irwansyah

DATA PASIEN

JUMLAH

PARTUS

FISOLOGIS

DIAGNOSA
-

SISA VK

Obsterti

1. -GI P0-0 UK 8 minggu

+ Hiperemesis
Gravidarum grade I

GYNECOLOGY

- Abortus inkomplet

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Siti asiyah

Umur
: 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: gembo kinco 9
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Pendidikan
: SMP
Tanggal datang : 15-04-2014
Jam datang
: 12.30 wib

Subjective:
KU : .kelur cairan ketuban sejak 1 bulan yang
lalu
RPS : pasien merasa keluar cairan ketuban
seperti merembes sejak 1 bulan yang lalu,
pasien tidak merasamules-mules. Keluhan
kenceng-kenceng jarang dirasakan
Pasien jg tidak sering keputihan warna putih,
tidak berbau, kdang dirasakan gatal.

Subjective:
RPD :
HT (-), DM (-), Alergi (-), Asma (-) Riw.operasi sebelumnya
(-)
RPK : HT (-), DM (-), Alergi (-), anggota

keluarga riwayat gemeli(+)

R.menikah: menikah 1x, usia pernikahan 7

tahun
RP.sos : baru-baru ini pasien pernah pijat
sekali.
R.KB :kb suntik 6 thn. Pill 6 bln
R.ANC : 4x di rs muhammadiyah

Anamnesis
Menstruasi
Menarche : 12th
Lama mens : 6-7 hari
Siklus mens : 28 hari
Dismenorhea : (-)
HPHT : 14-07-2013
TP : 21-4-2014
R. Persalinan :
I. /spt.B/bidan/9bln/3100g/7thn
II. Abortus/ 5mng/ kuret 2013
III.HAMIL INI
R.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
TD : 110/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18x/mnt
T.ax : 37,5C

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/Cor/pulmo : dbn

Ekstremitas : edema (-)

Status Obstetri
PALPASI

Leopold I : TFU 38 cm,

Leopold II : Leopold III : Leopold IV : -

VAGINA TOUCHE
Vulva,vagina : fluxus (-)
Dinding vagina : fluxus (-)
Portio : 2 cm, eff 25%
Ketuban (+)
-

 USG
Letak lintang kiri 2859 gr UK 36/37mng
Letak lintang kanan 2641 gr UK 35/36
Plasenta Grade III / ketuban

Identitas
Nama

: Ny.RM
Usia
: - tahun
Alamat : Pendidikan
:Pekerjaan
: Pegawai Karaoke
Agama : Islam
Suku
: Jawa
Dtg
: 31-3-2014 jam 12.55 wib

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SA
Umur
: 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: gembo kinco 9
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Pendidikan
: SMP
Tanggal datang
: 15-04-2014
Jam datang
: 12.30 wib

Subjective:
KU : .kelur cairan ketuban sejak 1 bulan yang
lalu
RPS : pasien merasa keluar cairan ketuban
seperti merembes sejak 1 bulan yang lalu,
pasien tidak merasamules-mules. Keluhan
kenceng-kenceng jarang dirasakan
Pasien jg tidak sering keputihan warna putih,
tidak berbau, kdang dirasakan gatal.

Subjective:
RPD :
HT (-), DM (-), Alergi (-), Asma (-) Riw.operasi sebelumnya (-)
RPK : HT (-), DM (-), Alergi (-), anggota keluarga riwayat

gemeli(+)
R.menikah: menikah 1x, usia pernikahan 19 tahun
RP.sos : baru-baru ini pasien pernah pijat sekali.
R.KB :kb suntik 6 thn. Pill 6 bln
R.ANC : 4x di rs muhammadiyah

Anamnesis
Menstruasi
Menarche : 12th
Lama mens : 6-7 hari
Siklus mens : 28 hari
Dismenorhea : (-)
HPHT : 14-07-2013
TP : 21-4-2014
R. Persalinan :
I. /spt.B/bidan/9bln/3100g/7thn
II. Abortus/ 5mng/ kuret 2013
III.HAMIL INI
R.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
TD : 110/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18x/mnt
T.ax : 37,5C

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/Cor/pulmo : dbn

Ekstremitas : edema (-)

Status Obstetri
PALPASI

Leopold I : TFU 38 cm,

Leopold II : Leopold III : Leopold IV : -

VAGINA TOUCHE
Vulva,vagina : fluxus (-)
Dinding vagina : fluxus (-)
Portio : 2 cm, eff 25%
Ketuban (+)
-

 USG
Letak lintang kiri 2859 gr UK 36/37mng
Letak lintang kanan 2641 gr UK 35/36
Plasenta Grade III / ketuban

Identitas
Nama

: Ny.RM
Usia
: - tahun
Alamat : Pendidikan
:Pekerjaan
: Pegawai Karaoke
Agama : Islam
Suku
: Jawa
Dtg
: 31-3-2014 jam 12.55 wib

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SA
Umur
: 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: gembo kinco 9
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Pendidikan
: SMP
Tanggal datang
: 15-04-2014
Jam datang
: 12.30 wib

Subjective:
KU : .kelur cairan ketuban sejak 1 bulan yang
lalu
RPS : pasien merasa keluar cairan ketuban
seperti merembes sejak 1 bulan yang lalu,
pasien tidak merasamules-mules. Keluhan
kenceng-kenceng jarang dirasakan
Pasien jg tidak sering keputihan warna putih,
tidak berbau, kdang dirasakan gatal.

Subjective:
RPD :
HT (-), DM (-), Alergi (-), Asma (-) Riw.operasi sebelumnya (-)
RPK : HT (-), DM (-), Alergi (-), anggota keluarga riwayat

gemeli(+)
R.menikah: menikah 1x, usia pernikahan 19 tahun
RP.sos : baru-baru ini pasien pernah pijat sekali.
R.KB :kb suntik 6 thn. Pill 6 bln
R.ANC : 4x di rs muhammadiyah

Anamnesis
Menstruasi
Menarche : 12th
Lama mens : 6-7 hari
Siklus mens : 28 hari
Dismenorhea : (-)
HPHT : 14-07-2013
TP : 21-4-2014
R. Persalinan :
I. /spt.B/bidan/9bln/3100g/7thn
II. Abortus/ 5mng/ kuret 2013
III.HAMIL INI
R.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
TD : 110/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18x/mnt
T.ax : 37,5C

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/Cor/pulmo : dbn

Ekstremitas : edema (-)

Status Obstetri
PALPASI

Leopold I : TFU 38 cm,

Leopold II : Leopold III : Leopold IV : -

VAGINA TOUCHE
Vulva,vagina : fluxus (-)
Dinding vagina : fluxus (-)
Portio : 2 cm, eff 25%
Ketuban (+)
-

 USG
Letak lintang kiri 2859 gr UK 36/37mng
Letak lintang kanan 2641 gr UK 35/36
Plasenta Grade III / ketuban

 Subyektif

Px. Datang ke VK bersama ibunya dengan keluhan mual dan

muntah sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan
mual dan muntah sehari sekitar 3-4 kali. Muntah biasanya
terjadi setelah pasien makan nasi. Muntah biasanya terjadi
setelah setengah jam pasien makan. muntah hanya riak dan
kemudian muntah cairan berwarna kuning. Pasien muntah
sebanyak setengah gelas aqua disertai rasa nyeri dan panas
di daerah ulu hati. Badan pasien terasa lemas dan pasien
mengeluhkan sakit kepala. Nafsu makan menurun. Pasien
sudah tidak menstruasi selama 1 bulan dan pasien
memeriksakan urine pada tanggal 27-03-2014 dengan hasil
positif hamil. Pasien juga saat ini sedang dalam kondisi stres
akibat masalah pada keluarga. BAB dan BAK masih normal.

RPD : Gastritis (+), HT (-), DM (-), Alergi (-),

Riw.operasi sebelumnya (-)

RPK : HT (-),, DM (-), Alergi (-), Riw.operasi
sebelumnya (-)
RP.sos : Pasien saat ini sedang cuti bekerja dan
pasien mengaku sedang mengalami stres akibat
permasalahan di keluarga.
R. Pernikahan :
Pasien hanya menikah 1x, usia pernikahan 1 bulan.

 Riw.persalinan :
I. Hamil ini . Taksiran UK 8-9 minggu

R. menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : teratur, 35 hari.
Lama menstruasi : 7 hari
Dismenhorhea (+)

R. KB : pasien tidak pernah memakai KB

R. ANC : Pasien tanggal 27-03-2014 memeriksakan

kehamilannya ke bidan.

Pemeriksaan fisik

GCS : 456

KU : tampak sakit ringan

VS : T : 110/70 mmHg, N : 78x/menit, RR : 16x/mnt, t.ax : 36,3C
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-, edema (-), lidah dan bibir kering (-),
mata cekung (-)
Cor/pulmo : dbn
Ekstremitas : edema(-) Akral hangat(+) Turgor baik, CRT2 detik
St. Obstetri:
TFU: tidak teraba
VT:
V/v

: Fluor albus (-), Fluxus (-)

Portio

: tertutup, licin

Adneksa : Mass (-), Nyeri goyang (-)

Cavum Dauglasi : Tidak ada kelainan

Diagnosa: GI P0-0 UK 8 minggu + Hiperemesis

Gravidarum grade I
Planning:
Dx
DL
SE
SGOT, SGPT
BUN, SC

Tx
Perbaiki keadaan umum
Istirahat yang cukup
Inf RL I 500ml rehidrasi
Inf

RL 500ml 14 tpm
Inj Ondancentron 3xI amp
Inj Ranitidin 2xI amp

Identitas
Nama

: Ny.NP
Usia
: 44 tahun
Alamat : Rungkut Mananggal Harapan Blok
W no 8 Sby
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku
: Jawa
Dtg
: 31-3-2014 jam 20.10 wib

Subyektif

Px. Datang ke VK dengan keluhan pendarahan sejak td

sore jam 16.00. pendarahan dikeluhkan sangat sering
sekali dan pasien tidak menghitung sampai berapa kali.
Pendarahan keluar warna merah segar disertai dengan
darah yang bergumpal gumpal. Dikeluhkan juga nyeri
pada perut bagian bawah. Badan terasa lemas dan
pusing. Pasien saat pukul 19.00 pergi ke PKM Gunung
Anyar dan dirujuk ke RSU Haji. Saat datang di RSU Haji
masih keluar pendarahan tapi tidak sebanyak tadi sore.
Pasien tidak menyangka bahwa saat ini pasien sedang
hamil.
Selama hamil pasien tidak pernah minum jamu, pijit
perut, tidak pernah terjatuh.

 RPD : DM (-) HT (-) Riw.operasi sebelumnya (+)

RPK : HT (-), DM (-), Alergi (-)
RP.sos : pasien tidak mengira bahwa saat ini pasien hamil
R. Pernikahan :
Pasien hanya menikah 1x, usia pernikahan 9 tahun.

Riw.persalinan :
1. abortus/3bln/kuret/ th 2006 di Cimanuk
2. SC/Post date/ di RSI Wonokromo/ L/

3680gr/52cm/5th
3. hamil ini UK 8-9 minggu
R. menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : siklus teratur 28 hari
Lama menstruasi : 7 hari
Dismenhorhea (-)
Hpht : 25-01-2014
TP : 04-10-2014

R. KB : (-)
R. ANC : (-)

Pemeriksaan fisik

GCS : 456 KU : Tampak sakit sedang

VS : T : 100/60 mmHg, N : 78x/menit, RR :

18x/mnt, t.ax : 36 C
Kepala/leher : a/i/c/d : +/-/-/-, edema (-)
Cor/pulmo : dbn
Ekstremitas : edema (-)
St. Obstetri:
TFU tak teraba
VT: portio terbuka 1 cm, teraba jaringan

Diagnosa: Abortus inkomplet

Planning:
Perbaiki keadaan umum
Kuretase
Amoxicilline 3x500 mg selama 5 hari
Istirahat yang cukup

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SL
Umur
: 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Jojoran IV
Pekerjaan
: pegawai pabrik
rokok
Pendidikan
: SMA
Tanggal datang
: 31 Maret 2014
Jam datang
: 21.15 wib

Subjective:
KU : Keenceng-kenceng sejak 3 jam yll.
RPS : Keenceng-kenceng sejak 3 jam yll, makin
lama makin sering, bersamaan dengan keluhan
ini pasien merasa keluar darah dan lendir, lalu
pasien datang ke bidan. Olehbidan pasien
dirujuk ke RS Haji karena tekanan darah yang
tinggi.
Pasien jg tidak sering keputihan warna putih,
tidak berbau, kdang dirasakan gatal.

Subjective:
RPD :
HT (-), DM (-), Alergi (-), Asma (-) Riw.operasi sebelumnya (-)
RPK : HT (-), DM (-), Alergi (-), Riw.operasi sebelumnya (-)
R.menikah: menikah 1x, usia pernikahan 19 tahun
RP.sos : R.KB :pasien tidak pernah memakai KB sebelumnya
R.ANC : 6x di bidan, 1x di dokter

Anamnesis
Menstruasi
Menarche : 15th
Lama mens : 6-7 hari
Siklus mens : 28 hari
Dismenorhea : (-)
HPHT : 19-07-2013
TP : 26-4-2014
R. Persalinan :
I. /spt.B/bidan/9bln/3100g/17thn
II. /spt.B/bidan/9bln/3000g/12thn
III.HAMIL INI
R.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
TD : 140/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18x/mnt
T.ax : 37,5C

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/Cor/pulmo : dbn

Ekstremitas : edema (-)

Status Obstetri
PALPASI
Leopold I : TFU 31 cm, teraba

lunak tidak melenting

Leopold II : teraba bagian
datar, keras seperti papan pd
perut bag.kiri & teraba bag.kecil
janin pd perut bag.kanan
Leopold III : Teraba bulat, keras
tidak dapat digoyangkan.
Bagian terendah janin sdh
masuk PAP
Leopold IV : kedua tangan tdk
saling bertemu (divergen)

VAGINA TOUCHE
Vulva,vagina : fluxus (+)
Dinding vagina : fluxus (+)
Portio : 4 cm, eff 75%
Ketuban (-)
Presentasi kepala
Denominator UUK

KALA II

KALA III

Jam 22.00 WIB mulai

Suntik oksitosin 10 IU IM

dipimpin persalinan.
Jm 22.15 WIB bayi lahir
spontan belakang kepala
Bayi : laki-Laki/ 2500 grm/
47 cm/ hidup/ anus (+) /
kelainan kongenital (-)

Jam 22.25 plasenta lahir

spontan
Kotiledon dan selaput
lengkap

Jam 00.15 wib

S : Keluhan (-)
O: Status umum: GCS 456 A/I/C/D:-/-/-/-

T:120/80
N: 78X/mnt RR: 16X/mnt
t : 37C
Cor/pulmo: DBN
Status Obstetrik: TFU ~ Pusat, Kontraksi
uterus (+) baik
v/v: Fluksus (-)
A : P30003 Post Partum 2 jam
P : - Pindah ruangan
- Diet TKTP
- Mobilisasi Bertahap
- Monitoring VS/ Kel/Kontr
Uterus,
Fluksus

Wass,,
Terima Kasih