MALARIA

Definisi

: Infeksi yang disbbkan oleh protozoa Plasmodium

Etiologi

: a)

P. Vivax

b)

P. Falciparum

c)

P. Ovale

d)

P. Malariae

Patogenesis

Prognosis

: dubia ad bonam
Dubia ad bonam

Komplikasi

: Malaria serebral

CONTOH
ANAMNESIS :
KU: Demam yang semakin tinggi 3hari SMRS
RPP :
1 mggu SMRS, pasien mengeluh demam yg hilang timbul, terutama pada
malam hari, pasien mengeluh sering mengigil sehingga ranjang bergoyang, kejang
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), keringat dingin sehingga baju basah (+), sakit
kepala (+), badan lesu (+), sendi ngilu (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+),
sakit pinggang (-), nafsu makan berkurang (+), lidah terasa pahit (+), BAK spt teh
(+), byk gelas belimbing, frek. 6x/hari, nyeri (-), BAB biasa. Os tidak
berobat.
3 hari SMRS, pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam hilang timbul
(+), demam terutama pada malam hari (+), mengigil (+), kejang (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), keringat malam hari (+), sakit kepala (+), badan lesu (+), sendi
ngilu (-), mual (+), muntah (+), frek. 3x/hari, byknya 2-3 sendok makan, darah
(-), nyeri ulu hati (+), sakit pinggang (-), nafsu makan berkurang (+), lidah pahit
(+), BAK spt teh (+), byknya gelas belimbing, frek. 6x/hari, BAB biasa.
Pasien kemudian berobat ke praktek dokter umum dan dikatakan susp. malaria.
Os diberi obat tetapi masih tidak sembuh, os kemudian dirujuk ke RSMH.
RPD :
R/ sakit malaria disangkal
R/ sakit tifoid disangkal
R/ DBD disangkal
R/ sakit kuning disangkal
R/ kencing manis disangkal
R/ pergi ke tempat endemis Malaria (Bengkulu) 1 bulan SMRS
RPK :
R/ penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: tampak sakit

Keadaan sakit

: sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: BB=37kg, TB=154cm RBW=76,13%

Kesan

: BB kurang

Tekanan darah

: 130/70 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Temperatur

: 38,5 C

KEADAAN SPESIFIK
Kepala

: Normocephali (+), Alopesia (-)

Mata

: Konjungtiva Palp. Anemis (-), Sklera ikterik (-)

Hidung

: Epistaksis (-), Deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut

: Stomatitis (-),Gusi berdarah (-), Tonsil membesar (-)

Leher

: JVP 5-2 cmH20, Pembesaran KGB (-)

Dada

: Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Paru

: I = statis, dinamis simetris kiri dan kanan

P= stemfremitus sama kiri dan kanan
P= sonor pada kedua lap. Paru
A= ves(+) N,ronki (-), wheezing (-)

Jantung

: I = Ictus Cordis tidak terlihat

P= Ictus Cordis tidak teraba
P= Bts atas jantung ICS II, batas kanan LS dx,
batas kiri LMC sin ICS V

A=HR 80x/m, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : I= datar
P= lemas, NT daerah epigastrium (+), hepar/lien tdk teraba,
P= timpani
A=bising usus (+) N
Genitalia

: Tidak ada kelainan

Ekstremts Atas dan Bawah : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Hb Sahli : Hb 11,2 g/dl

Diagnosa Kerja

: Demam lama ec Susp Malaria

Diagnosa banding

: Demam lama ec. Susp. tifoid

Penatalaksanaan :
-Istirahat, banyak minum
-IVFD NaCl gtt xx/m
-Omeprazol tab 20mg 1x1 (utk nyeri ulu hati)
-Paracetamol tab 500mg 3x1 (utk demam)

Rencana Pemeriksaan
-Darah rutin, Urin rutin, Feces rutin
- Tes Widal
-Pemeriksaan darah tepi

Manifestasi Klinis
Malaria

sebagai

penyebab

infeksi

yang

disebabkan

oleh

Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang

terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya
merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol)
atau

terbentuknya

sitokin

atau

toksin

lainnya.

Pada

beberapa

penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik)

banyak

orang

karakteristik

dengan

dari

malaria

parasitemia
ialah

tanpa

demam

gejala.

periodic,

Gambaran

anemia

dan

splenomegali(4,8,10,11).
Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:
1.

Masa inkubasi
Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari

spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk

P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau
pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang
mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya
transfuse darah yang mengandung stadium aseksual) (4,12).
2. Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum

terjadinya

demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang,

nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan
dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal

sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan

P. malariae keluhan prodromal tidak jelas(12).
3. Gejala-gejala umum
Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria
proxym) secara berurutan:

Periode dingin
Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita

sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat

menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis
seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit
sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur (4,11,`2).

Periode panas
Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi

cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40 oC atau lebih,
penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala,
nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode
ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau
lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat (4,11,12).

Periode berkeringat
Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh,

penderita merasa capek dan sering tertidur. Bial penderita bangun

akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa (4,12).

Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria,

dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa
akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan
membengkak, nyeri dan hiperemis(4,12).
Hampir

semua

kematian

akibat

malaria

disebabkan

oleh

P.

falciparum. pada infeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria berat

dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang
menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium
aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut: (4,12)
1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang
dari 11.
2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan
hitung parasit >10.000/l.
3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang
dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan
rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%.
4. Edema paru.
5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.
6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat
dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1 oC.
7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau
disertai

kelainan

intravaskuler.

laboratorik

adanya

gangguan

koagulasi

8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan

pada hipertermis.
9. Asidemia

(Ph<7,25)

atau

asidosis

(plasma

bikarbonat

<15mmol/L).
10.Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut
bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6
Phospat Dehidrogenase.
11.Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang
padat pada pembuluh kapiler jaringan otak.

2.8 Diagnosis
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya
berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan

laboratorium. Diagnosis pasti

fisik

dan

pemeriksaan

infeksi malaria ditegakkan dengan

pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic

cepat.
1. Anamnesis

Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan

dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot
dan pegal-pegal.

Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu

yang lalu ke daerah endemik malaria.

Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

Riwayat sakit malaria.

Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita

malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini:

Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.

Keadaan umum yang lemah.

Kejang-kejang.

Panas sangat tinggi.

Mata dan tubuh kuning.

Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.

Nafas cepat (sesak napas).

Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.

Warna

air

seni

seperti

the

pekat

dan

dapat

kehitaman.

Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.

Telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan Fisik

Demam (37,5oC)

Kunjunctiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa

Pembesaran hati

sampai

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tandatanda klinis sebagai berikut:

Temperature rectal 40oC.

Nadi capat dan lemah.

Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan

<50 mmHg pada anak-anak.

Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau

>40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada
anak dibawah 1 tahun.

Penurunan kesadaran.

Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.

Tanda-tanda dehidrasi.

Tanda-tanda anemia berat.

Sklera mata kuning.

Pembesaran limpa dan atau hepar.

Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.

Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

3. Pemeriksaan Laboratorium
a.

Pemeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam

malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan

parasit di dalam darah tepi (13). Pemeriksaan darah tebal dan tipis
untuk menentukan:

Ada/tidaknya parasit malaria.

Spesies dan stadium Plasmodium

Kepadatan parasit
- Semi kuantitatif:
(-)

: tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB

(+)

: ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++)

: ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif
Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan
darah tebal atau sediaan darah tipis.

2.9 Pengobatan Malaria

Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin,
sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin.
Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis,
pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa
komplikasi

dalam

program

pemberantasan

malaria,

sulfadoksin-

pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria

falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria pilihan

untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain

itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria
dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria
pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan
malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa
atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.(14).
Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria.
Khusus di Rumah Sakit, obat tersebut dapat digunakan dengan
kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati penderita resisten
multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis
dan pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin,
kloramfenikol,

eritromisin,

sulfametoksazol-trimetoprim

dan

siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat anti

malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara
lain dengan kina(14).
a. Pengobatan malaria falciparum
Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin
dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB
(dosis tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).
Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat
badan

penderita,

pemberian

obat

dapat

diberikan

berdasarkan

golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yang dapat

diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, 3

tablet untuk primakuin.
Tabel 2. Pengobatan
Kelompok Umur(3).

Lini

Pertama

Malaria

Falciparum

Menurut

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

Har

0-1

2-11

bln

bln

Artesunat

Amodiakui

Primakuin

2-3

Artesunat

Amodiakui

Artesunat

Amodiakui

Jenis obat

1-4 th

5-9 th

10-14

15 th

th

II

III

n
Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan
malaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan
untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin
bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah (3).
Pengobatan

lini

kedua

malaria

falciparum

pengobatan lini pertama tidak efektif.

Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin

diberikan

bila

Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4

mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th,
2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7
hari).
Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan
berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan
golongan umur.
Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparum
Hari

Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11
bln

1-4 th

5- 9 th

10-14 th

th

15

Kina

3x

3x1

3x

3x2-3

Doksisikli

2x1**

2x1***

Primakuin

2-2

Kina

3x

3x1

3x

3x2-3

Doksisikli

2x1**

2x1***

II-VII

n
*

: dosis diberikan per kgBB

**

: 2x50 mg doksisiklin

***

: 2x100 mg doksisiklin

b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale

Lini pertama: Klorokuin+Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan

malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh
parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain
bertujuan

untuk

membunuh

hipnozoit

di

sel

hati,

juga

dapat

membunuh parasit aseksual di eritrosit. 3

Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin=
0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari).
Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan
berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan
umur, sesuai dengan tabel.
Tabel 4. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale
Hari

Jenis

Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

obat

0-1 bln

2-11

1-4 th

5-9 th

bln
Klorokui
I

10-14

15

th

th

3-4

3-4

1/8

n
Primakui
n
Klorokui

II

n
Primakui
n
Klorokui

III

n
Primakui

n
IV-XIV

Primakui

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah

pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh
(sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual
sejak hari ketujuh(3). Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari
setelah pemberian obat:(3)

Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak

berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14.

Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali

antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten,
relaps atau infeksi baru).

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua: Kina+Primakuin
Dosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25
mg/kgBB (selama 14 hari).
Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis
berdasarkan golongan umur sebagai berikut:
Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuinee\]w
A7

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

Hari

Jenis
obat

0-1

2-11

bln

bln

1-4 th

5-9 th

10-14

15 th

th

1-7

Kina

3x

3x1

3x2

3x3

1-14

Primakui

n
*

: dosis diberikan per kgBB

Pengobatan malaria vivax yang relaps

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang
ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari,
dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari
dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan
menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur (3).

Tabel 6. Pengobatan Malaria vivax yang Relaps

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur
Hari

Jenis

0-1 bln

1-4 th

5-9 th

bln

obat
Klorokui

2-11

10-14

15

th

th

3-4

Primakui

3-4

1/8

n
Klorokui
2

n
Primakui
n
Klorokui

n
Primakui
n

14-

Primakui

14

c. Pengobatan malaria malariae

Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25
mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan
seksual P. malariae. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan
golongan umur penderita(3).

Tabel 7. Pengobatan Malaria Malariae

Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur
Hari

Jenis

0-1 bln

Klorokui

1-4 th

5-9 th

bln

obat
I

2-11

10-14

th

th

3-4

15

n
II

Klorokui

3-4

1/8

n
III

Klorokui
n

d. Kemoprofilaksis
Kemoprofilaksis

bertujuan

untuk

mengurangi

resiko

terinfeksi

malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat.

Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah
endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis,
peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau
individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang
lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian
kelambu, kawat kassa, dan lain-lain(3).
Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya
cukup tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi
spesies ini. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P.
falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan.
Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak
lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan
klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut

diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4

minggu setelah kembali.(3).
Tabel 8. Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin
Golongan umur

Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal,

(thn)

1x/minggu)

<1

1-4

5-9

10-14

>14

2.10 Prognosis
1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan
diagnosis serta pengobatan(3).
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang
dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan
meningkat sampai 50%.
3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih
baik daripada gangguan 2 atau lebih fungsi organ (3).

Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.

Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah

75%.

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas

yaitu:

Kepadatan parasit <100.000/L, maka mortalitas <1%.

Kepadatan parasit >100.000/L, maka mortalitas >1%.

Kepadatan parasit >500.000/L, maka mortalitas >5%.