DAFTAR LAMPIRAN REGULASI

RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

Lampiran 1) Peraturan Direktur

Bismillaahirrahmaanirrahiim
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA
NOMOR......................................
TENTANG
JUDUL PERATURAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA
Menimbang :
1. .............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
Mengingat :
1. .............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
3. dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU

: .....................................................................

KEDUA

: .....................................................................

KETIGA

: .....................................................................
Ujungbatu, ...
Direktur

Lampiran 2) Surat Keputusan

Nama Direktur
3

Bismillaahirrahmaanirrahiim
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA
NOMOR.
TENTANG
JUDUL KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA
Menimbang :
1. ....................................
2.
Mengingat
:
1.
2. .
3. Dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA

:
: ..
: ..
:

Ujungbatu, ...
Direktur

Nama Direktur
4

Lampiran 3) Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO
No. Dokumen

No.Revisi

Halaman

Ditetapkan
SPO

Direktur

Tanggal Terbit:

Nama Direktur
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

Dokumen Terkait

Lampiran 4) Instruksi Kerja

JUDUL INSTRUKSI KERJA
No. Dokumen

No.Revisi

Halaman

Ditetapkan
INSTRUKSI KERJA

Direktur

Tanggal Terbit:

Nama Direktur

Pengertian

Ruang Lingkup

Pelaksana

Referensi

Langkah Kerja

Lampiran

Lampiran 5) Daftar Induk Dokumen Internal

Nomor
Dokume
n

Judul
Dokume
n

Pembuat

Pemeriks
a

Pengesa
h

Tanggal
Terbit

Jumlah
Halaman

Jumlah
Distribus
i

Masa
Simpan

Ket.

Ujungbatu,
Yang Membuat

Yang Mengesahkan

Lampiran 6) Daftar Induk Dokumen Eksternal

Nomor
Dokume
n

Judul
Dokume
n

Pembuat/
Pengaran
g

Penerbit

Tahun
Terbit

Bab (Halaman
Terkait)

Ket.

Ujungbatu,
Yang Membuat

Yang Mengesahkan

Lampiran 7) Lembar Distribusi

Judul Dokumen
:
Nomor Dokumen :

N0
.

Nama

Unit

Rev 0

Rev 1

Rev 2

Rev 3

Lampiran 8) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen

Nomor:

Peraturan
Surat Keputusan
Prosedur
Instruksi Kerja
Formulir

Tanggal:

Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :

Nama:
Nama:
Nama:
Nama:
Nama:

No. Salinan:
No. Salinan:
No. Salinan:
No. Salinan:
No. Salinan:
10

Dokumen Eksternal
Dari :

Jumlah :

Nama:

No. Salinan:

Uraian

Yang menerima

Yang Menyerahkan

Catatan:
(

Lampiran 9) Formulir Bukti Penarikan Dokumen

Nomor:

Manual Mutu
Surat Keputusan
Prosedur
Instruksi Kerja
Formulir

Tanggal:

Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :

Nama:
Nama:
Nama:
Nama:
Nama:

No. Salinan:
No. Salinan:
No. Salinan:
No. Salinan:
No. Salinan:
11

Dokumen Eksternal
Dari :

Jumlah :

Nama:

No. Salinan:

Uraian

Yang menerima

Yang Menyerahkan

Catatan:
(

Lampiran 10) Formulir Amandemen

No.

Nama dan No.

Dokumen

Bidang/ Klausul

Kalimat lama

Perubahan Kalimat
Baru

12

Ujungbatu,..
Pejabat Yang Mengesahkan :

Nama

Lampiran 11) Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Pada hari ini .tanggalbulaTahunyang
bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen telah melaksanakan
pemusnahan dokumensesuai tercantum dalam Daftar Dokumen yang
Dimusnahkan/ Diserahkan terlampirlembar, penghancuran secara total dengan
cara.

13

Saksi-saksi

Kepala Subbagian Tata Usaha

Ka. SubBidang terkait

Ka. Bidang Terkait/ Wakil Manajemen

Lampiran 12) Daftar Dokumen yang dimusnahkan

NAMA BIDANG
UNIT
N
o.

: ..
: ..

Deskripsi Dokumen

Tahun

Jumlah

Keterangan

14

Ujungbatu,..
Wakil Manajemen :

Nama

Lampiran 13) SPO Pembuatan dan Penomoran Dokumen

PEMBUATAN DAN PENOMORAN DOKUMEN

No. Dokumen

No.Revisi

Halaman

15

Ditetapkan
STANDAR PROSEDUR

Direktur

Tanggal Terbit:

OPERASIONAL
Nama Direktur

Pengertian

Pembuatan dan penomoran dokumen yang dibuat oleh masingmasing bagian atau unit sesuai instruksi yang dibuat oleh
bagian sekretariat.

Tujuan

Sebagai panduan dari masing-masing bagian atau unit untuk

membuat dan memberi penomoran dokumen agar teratur,
terarah dan mudah diidentifikasi.

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

Dokumen Terkait

Lampiran 13) SPO Pengendalian Dokumen

PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen

No.Revisi

Halaman

16

Ditetapkan
STANDAR PROSEDUR

Tanggal Terbit:

Direktur

OPERASIONAL
Nama Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

Dokumen Terkait

17