Nama

:
No RM
:
Tanggal Lahir :

RS. PERMATA MEDIKA

JL. Moch. Ichsan No. 93-97 Ngaliyan Semarang
Telp. (024) 762 5005 (hunting), 761 8800 Fax (024) 762 1733

FORMULIR SKRINING LANJUT

Diagnosis Medis ;

BB:

kg

TB:
Tinggi Lutut:

cm

IMT:

kg/m

cm

LILA:

cm

Parameter

1. Skor IMT

Skor

IMT > 20 (Obesitas > 30)

IMT 18.5 20
IMT < 18,5

=0

=1
=2

2. Skor kehilangan BB yang tidak direncakanan 3-6 bulan terakhir

BB hilang < 5%
BB hilang 5-10%
BB hilang >10%

=0
=1
=2

3. Skor efek penyakit akut

Skor
(

Skor

Ada asupan nutrisi > 5hari

Tidak ada asupan nutrisi >5 hari

=0
=2

Jumlah skor keseluruhan = (

Hasil
0

= Beresiko rendah; ulang skrining setiap 7 hari.

= Resiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan,
lanjutkan
pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari.

= Beresiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia Asuhan Nutrisi.
Upayakan
peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima.
Monitoring asupan

Tanggal :
.
Tanda tangan,
(

)
Dietisien/Ahli Gizi