KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

3573254

Kelas RS

Nama RS

RSIA GALERI CHANDRA

Tanggal Keluar

04/01/2016

Nomor Rekam Medis

15-003009

Nomor SEP

0212R02501160000005

Umur (tahun)

43

Tgl Masuk

04/01/2016

Umur (hari)

15996

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

19/03/1972

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

2 - Perempuan

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

N832 (Other and unspecified ovarian cysts)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

9357 (Application of other wound dressing)

ADL

INA-CBG

Z-3-27-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2016-01-06 13:20:55

Rp 142.000,00

Deskripsi

PERAWATAN LUKA

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 183.400,00

Page 1 of 1