CRS TONSILOFARINGITIS

PRESEPTOR:
DR. ELSA PUDJI SETIAWATI, dr., MKes
Titania
1301-1212-0643

IDENTITAS UMUM

Nama
: Raisya Maharani
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 9 tahun 11 bulan
Alamat
: Bumi Orange blok C nomor 9, Cinunuk,
Cibiru
Pekerjaan
: Pelajar SD
Status Marital : Belum menikah
Agama
: Islam
Nama ayah
: Andi
Nama ibu
: Meita
Pekerjaan ayah : PNS
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan ayah
: S1
Pendidikan ibu : S1
Tanggal pemeriksaan: 22 Februari 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Demam
Sejak 2 hari sebelum ke Klinik Mitra Sehati pasien
mengeluhkan demam yang dirasakan tiba-tiba saat pulang
ekskul. Demam dirasakan sepanjang hari dan semakin lama
semakin tinggi, dengan suhu tertinggi 39C. Demam dirasakan
sama pada pagi maupun malam hari. Demam turun menjadi
38C saat diberi Paracetamol tetapi naik kembali. Demam
disertai batuk berdahak berwarna putih sejak 3 hari sebelum ke
klinik. Tidak ada keluhan sesak. Ada keluhan pilek berupa
hidung meler dengan ingus berwarna putih kehijauan sejak 1 hari
sebelum ke klinik. Tidak ada keluhan nyeri menelan maupun
nyeri tenggorokan. Tidak ada keluhan mengorok. Tidak ada
keluhan sakit kepala maupun pegal badan.

Tidak ada keluhan penurunan nafsu makan. Tidak ada penuruan

berat badan. Tidak ada keluhan nyeri telinga. Tidak ada keluhan
nyeri perut. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien sebelumnya
tidak meminum minuman dingin.
Ibu dan adik pasien saat ini mengalami ISPA dan telah berobat ke
klinik Mitra Sehati. Ibu dan adik pasien tidak memakai masker
saat sedang sakit. Adik pasien sedang menjalani pengobatan TB
paru bulan ke 5. Ayah pasien terkadang merokok di teras rumah.
Pasien berobat diantar oleh ayahnya. Pasien bersekolah dari pagi
hingga sore hari, tetapi pasien tidak mengeluh kelelahan atau
stress karena urusan sekolah. Pasien tidak memakai masker saat
sedang sakit. Pasien tetap bisa bergaul dengan teman-temannya
seperti biasa.

Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu :

Pasien mengaku sebelumnya pernah mengalami keluhan
yang sama yang disertai nyeri tenggorokan dan amandel
membesar yang timbul terutama setelah meminum
minuman yang terlalu dingin. Pasien memilik alergi
dingin. Tidak ada riwayat asma. Pasien belum pernah
dirawat maupun dilakukan pembedahan di Rumah Sakit.
Pasien sudah menerima imunisasi lengkap. Pasien rutin
menjalani pemeriksaan gigi setiap 6 bulan di dokter gigi
yang datang ke sekolahnya setiap 1 semester.

Riwayat keluarga
Struktur Keluarga
Bentuk keluarga
Keluarga inti (ayah, ibu, anak)
Tahapan siklus hidup keluarga : keluarga
dengan anak remaja

Genogram Keluarga Tuan A, 22 Februari 2014

DM

Stroke
Tn.S, d 2000 th

Ny. M, d 2003 th

Tn, N,
68 th

Tn.M, 34 th

Tn.R
,d.
2001

Tumor
otak

Tn.A,, 46 th

Tn.S, Ny. A, 37 th
40 th 1999

Ny. A, 28 th

TB
Ny, R 30 thNy.M, 44 th Ny.A, 40 th
Tn.M, 32 th
paru
Tn.I, 37 th

Nn.A,d
. 2005

An.S, 14 th

An.R, 9
th

Ny. S,
68 th

An.N, 3
th

Family Map
Pasien bersekolah di SD Lab School dan duduk
di kelas 3 SD, bersekolah dari pagi hingga sore
hari, pada malam hari pasien mengerjakan tugas
sekolah atau berkumpul bersama keluarga.
Hubungan pasien dengan keluarga baik

APGAR
APGAR

Pertanyaan

Selalu/sering
(2)

Adaptation

Saya puas karena saya dapat kembali

pada keluarga saya jika menghadapi
masalah

Partnership

Saya puas dengan cara keluarga saya

membahas serta membagi masalah
dengan saya

Growth

Saya puas bahwa keluarga saya

menerima dan mendukung keinginan
saya melaksanakan kegiatan dan
ataupun arah hidup yang baru

Affection

Saya puas dengan cara-cara keluarga

saya menyatakan rasa kasih sayang
dan menanggapi emosi

Resolve

Saya puas dengan cara-cara keluarga

saya membagi waktu bersama.

APGAR Score: 9 functional family

Kadang-kadang
(1)

Jarang/tidak
pernah (0)

SCREEM
Social Interaction

Faktor risiko:

Usia muda

Riwayat nyeri tenggorokan dan amandel membesar

Ibu dan adik pasien menderita ISPA

Adik pasien sedang menjalani pengobatan TB paru bulan ke-5

Kakek pasien dari keluarga ayah mempunyai obesitas dan

meninggal karena penyakit jantung

Nenek pasien dari keluarga ayah telah meninggal karena stroke

Kakek pasien dari keluarga ibu menderita hipertensi dan DM

Ibu dan ayah pasien memiliki kadar kolesterol tinggi

Kakak kedua ayah pasien meninggal karena tumor otak

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit : tampak sakit ringan
Tanda Vital
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi
: 124x/menit, reguler, equal, isi cukup
Respirasi: 20x/menit
Suhu
: 39,1 C
Berat badan : 28 kg
Tinggi badan: 138 cm
BMI
: 14,7
TB/umur: 0 SD
BMI/umur : -1 SD

Kepala
Conjunctiva : Tidak anemis
Sklera
: Tidak ikterik
Hidung
: PCH (-), sekret (-)
Telinga
: tak ada kelainan
Mulut & orofaring :Tonsil T2 T1, mukosa
hiperemis +/-, detritus +/-, kripta
melebar +/-, faring hiperemis
Leher
: KGB tidak teraba membesar

Toraks : bentuk dan gerak simetris

Cor : BJ murni reguler, S1&S2 normal,
murmur(-)
Paru : VBS kiri = kanan, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, NT (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstrimitas:hangat, CRT <2 detik

Diagnosis Banding
Tonsilopharingitis e.c bakteri
Tonsilopharingitis e.c viral

Pemeriksaan Penunjang
Leukosit

Diagnostik Holistik

Penatalaksanaan
Nonfarmakologi
Tidur dan istirahat yang cukup
Edukasi mengenai penyakit dan komplikasinya
Edukasi untuk tidak makan makanan yang berminyak, pedas, dan
dingin
Diet makanan lunak
Banyak minum

Non-farmakologi

Amoxicillin 15-25 mg/kgBB/kali = 3x1 tablet sesudah makan

Paracetamol 10-20 mg/KgBB = 3 x1 tablet sesudah makan bila perlu
Gliceryl guaikolat = 6 x 100 mg (1/2 tab)
Dextrometorphan = 4 x 1/2 tab (15 mg)
Pseudoephedrin 120 mg/hari = 4 x 30 mg (1 tab)

Rencana Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Tn.A

No

Nama

Status
Kesehatan

Skrining

Konseling

Imunisasi

Profila
ksis

Tn. A,
46 th

Sehat

Hipertensi
BMI
Lingkar perut
Profil lipid
Gula darah
Penglihatan
Pemeriksaan gigi

Nutrisi
Paparan asap
Kesehatan
reproduksi
Drug abuse
Aktivitas fisik
Injury prevention
Kesehatan gigi

Vaksin
influenza

Kalsiu
m

Ny. M,
44 th

Nasofaringiti Hipertensi
s
BMI
Profil lipid
Gula darah
SADARI
Paps smear
Penglihatan
Pemeriksaan gigi

Nutrisi
Paparan asap
Kesehatan
reproduksi
Drug abuse
Aktivitas fisik
Injury prevention
KB
Kesehatan gigi

TT

Kalsiu
m

No

Nama

Status
Kesehatan

Skrining

Konseling

Imunisa
si

Profila
ksis

An. S,
14 th

Sehat

Obesitas
Hipertensi
Masalah ginekologi
Penglihatan
Pemeriksaan gigi

Nutrisi
Paparan asap
Kesehatan
reproduksi
Drug abuse
Physical activity
Injury prevention
Kesehatan gigi

Vaksin
HPV
Imuninasi
Hepatitis
B

An. R, 9 Tonsilofaringi Tumbuh kembang

th
tis
Penglihatan dan
pendengaran
Pemeriksaan gigi

Nutrisi
Paparan asap
Injury prevention
Kesehatan gigi

Booster
TT

Supleme
n
fluoride

An. N, 3 Tonsilofaringi Tumbuh kembang

th
tis + TB paru Penglihatan dan
dalam
pendengaran
pengobatan
Pemeriksaan gigi

Nutrisi
Paparan asap
Injury prevention
Kesehatan gigi

Booster
TT

Supleme
n
fluoride

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi

Tanggal

Hasil intervensi
(kegiatan yang dilakukan dan hasil kegiatan)

Tindak Lanjut 1
(Home Visit 1)

Mengenali pasien dan keluarga dengan lebih dekat

Mengetahui lingkungan rumah dan demografi keluarga
Mengetahui aspek biopsikososial terkait penyakit yang
diderita
Mengumpulkan data latar belakang kehidupan dan
psikodinamika keluarga

PENATALAKSANAAN GIZI

Antropometri
Berat badan : 28 kg
Tinggi badan: 138 cm
BMI
: 14,7
TB/umur
: 0 SD
BMI/umur : -1 SD

Assessment
Riwayat penyakit yang berhubungan dengan
masalah gizi : Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : Parasetamol
Riwayat penyakit di keluarga : alergi dingin,
hipertensi, DM, obesitas, stroke, TB paru
Perubahan asupan makanan tidak ada
Konsistensi makanan biasa (padat)
Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir : Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir : -,
mual -, muntah -, diare -, anoreksia -

24 hour recall
No
1

Waktu
07.00
WIB

Jenis makanan
Bubur ayam

Bahan makanan

Jumlah URT /berat

Bubur beras
Air
Ayam

piring makan (100 gr)

Agar bubuk
Gula
Air

1 sachet
30 gram

ptg sdg / 13,74 gr

Kalori
45
13.75

10.00
WIB

Agar 2 potong

13.00
WIB

Nasi + tempe +
sayur asem

Nasi
Tempe 2 potong
Sayur asem (waluh,
kacang panjang,
jagung, daun
melinjo, melinjo)

gls / 100 gr
2 ptg sdg / 50 gr
4 sendok makan

175
75

19.00
WIB

Nasi + sayur asem

Nasi
Sayur asem (waluh,
kacang panjang,
jagung, daun
melinjo, melinjo)

gls / 100 gr
5 sendok makan

175

80
-

Total

Diagnosis status gizi : gizi cukup

Intervensi Gizi
BB ideal
Total kalori
Komposisi
Protein
Lemak
Karbohidrat

BB : 28 kg
Kebutuhan kalori :
160,3 30,8 x 9 + 1,13 x (10 x 28+ 934 x 1,38) = 1655
15-25%
20-25%
45-65%

Jenis nutrien spesifik

Nutrien dianjurkan

Sumber karbohidrat : nasi, roti

Sumber protein hewani : ikan, unggas, daging, telur, susu
Sumber protein nabati : kacang-kacangan dan polongpolongan serta hasil olahannya
Sumber vitamin dan mineral : sayur dan buah-buahan
segar

Nutrien tidak dianjurkan

Minuman dingin, makanan pedas, gorengan

Konsistensi yang dianjurkan

Biasa/padat

Pengolahan yang dianjurkan

Direbus atau dikukus

Cara pemberian

Oral

Frekuensi yang dianjurkan

3 kali makanan berat, 2 kali selingan

Penjabaran Pola Makan

No

Waktu

Jenis makanan

Bahan makanan

URT/berat

Kalori

07.00

Nasi + ikan goreng

+ tumis buncis
+ teh

Nasi
Ikan
Minyak
Buncis
Wortel
Tempe

gelas/ 100 gr
1 ptg sdg / 40 gr
2 sdt
2 gelas/ 200 gr
2 gelas/ 200
1 ptg sdg/ 25 gr

175
50
100
50
50
37,5

10.00

Pisang

Pisang ambon

1 buah kcl/ 50 gr

50

12.30

Nasi + ayam goreng

+ tempe goreng+
tsayur singkong

Nasi
Ayam dgn kulit
Tempe
Minyak
Singkong

gelas/ 100 gr
1 ptg sdg/ 40 gr
2 ptg/50 gr
2 sdt
2 gelas/ 200 gr

175
150
75
100
100

15.00

Apel

Apel merah

1 buah kcl/ 85 gr

50

18.30

Nasi + telur + sop

daging

Nasi
Telur ayam
Minyak
Daging sapi
Wortel
Buncis
Kentang

gelas/ 100 gr
1 btr/ 50 gr
3/4 sdt
1 ptg sdg/ 35 gr
2 gelas/200 gr
2 gelas/ 200 gr
1 biji sdg/105 gr

175
75
37,5
75
50
50
87,5

Total

1712,5

Aktivitas Fisik dan Olahraga

An. R bersekolah 5 hari dalam seminggu dari
pagi hingga sore hari. Aktivitas fisik yang biasa
dilakukan An. R adalah aktivitas di sekolahnya
Di waktu senggang atau hari libur An.R lebih
sering menghabiskan waktu di dalam rumah
An. R rutin berolahraga satu kali dalam
seminggu di sekolahnya

Penatalaksanaan Olahraga
Frequency : 3-5x/minggu
Intensity : ringan-sedang
Time
: min. 60 menit/hari, terdiri dari:
-pemanasan (10-15 menit)
-olahraga (20-30 menit)
-pendinginan (10-15 menit)
Type
: aktivitas aerobik
Contoh : Jalan cepat, lari, sepeda, renang

KUNJUNGAN RUMAH

DATA DEMOGRAFI KELUARGA

N
o

Nama

Hub
Jenis
Keluarga Kelamin

Umur
Pendidik
(tahun) an

Pekerjaan

Tn. Andi

Kepala
Keluarga

46

S1

Pegawai
swasta

Ny. Meita Istri

Perempuan 44

S1

IRT

An. Silsi

Perempuan 14

SMP

An.
Anak
Raisya
kandung
An. Naura Anak
kandung

Perempuan 9

SD

Perempuan 3

PAUD

Anak
kandung

Laki-laki

Masalah Medis
dan
Biopsikososial
-Kolesterol tinggi
-Overweight
- Merokok

-Kolesterol tinggi
- Nasofaringitis
Belum bekerja -Alergi dingin
Belum bekerja -Alergi dingin
- Tonsilofaringitis
Belum bekerja -Alergi dingin
-Tonsilofaringitis
-Riwayat TB,
pengobatan bulan
ke-5

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Kepemilikan rumah
Daerah perumahan

: Milik sendiri
: Padat bersih

SANITASI RUMAH DAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Karakteristik

Keterangan

Lantai rumah terbuat dari :

Keramik

Atap rumah terbuat dari :

Genteng

Dinding rumah terbuat dari :

Plester/batu

Cat dinding rumah :

Cat

Luas Tanah :

97 m2

Luas Bangunan :

60 m2

Jumlah Kamar :

Adakah dapur?

Ya

Adakah cerobong asap?

Tidak

Adakah jendela terbuka?

Jumlah jendela sebagai ventilasi :

Ya
Luas bangunan : 97 m2
Luas jendela total : 10 m2

Jumlah jendela sebagai pencahayaan :

Luas bangunan : 97 m2
Luas jendela total : 10 m2

Adakah sumber air bersih?

Ya, dari sumur
Adakah di sekitar sumber air dalam radius Tidak
< 10 meter terdapat sumber pencemaran
(air limbah/cumbluk/tangki
septik/sampah)?
Adakah air untuk semua kebutuhan rumah Ya, mudah
tangga diperoleh dengan mudah sepanjang
tahun?

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Bagaimana kualitas fisik air minum?

Tidak bewarna, tidak

berasa, tidak berbau

Bagaimana pengolahan air minum sebelum

Dibeli (aqua)

diminum/digunakan?
Tempat penampungan air minum sebelum

Wadah/ tendon tertutup

dimasak
Dimana tempat penampungan air limbah dari

SPAL

kamar mandi/tempat cuci/dapur?

Bagaimana saluran pembuangan air limbah
dari kamar mandi/dapur/tempat cuci?

Saluran tertutup

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Apakah tersedia tempat
pembuangan sampah di luar

Ya, tempat sampah

tertutup

rumah?
Bahan bakar apa untuk memasak
sehari-hari?
Apakah anda memelihara ternak
di rumah?

Gas/LPG
Tidak

AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN

KESEHATAN
Karakteristik

Keterangan

Sarana pelayanan kesehatan yang

digunakan :

Klinik Mitra Sehati

Berapa jarak dan waktu yang harus

ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan
terdekat?

1 ,5 km
10 menit

Apakah tersedia angkutan umum ke

fasilitas pelayaan kesehatan terdekat?

Ya, ojek motor

Tarif pelayanan kesehatan?

Terjangkau

Pelayanan yang diberikan?

Memuaskan

LINGKUNGAN PEKERJAAN
Anggota keluarga yang bekerja
: Kepala keluarga
Risiko kesehatan dalam pekerjaannya : -

Faktor Risiko

Kesimpulan

Faktor fisik

Faktor kimia

Faktor biologis

Ergonomis

Terlalu banyak duduk di depan komputer

Faktor psikologis

INTERPRETASI HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Lingkungan rumah penderita baik, sumber air baik, pencahayaan dan ventilasi
baik.
Akses ke pelayanan kesehatan juga sangat terjangkau, hanya berjarak 1,5 km dari
rumah dengan fasilitas cukup baik dan pelayanan yang memuaskan menurut ibu
penderita.
Di dalam keluarga pasien ada faktor resiko yaitu ibu dan adik pasien menderita
ISPA, adik pasien sedang menjalani pengobatan TB paru bulan ke-5, Kakek pasien
dari keluarga ayah mempunyai obesitas dan meninggal karena penyakit jantung,
nenek pasien dari keluarga ayah telah meninggal karena strok, kakek pasien dari
keluarga ibu menderita hipertensi dan ,DM, ibu dan ayah pasien memiliki kadar
kolesterol tinggi, kakak kedua ayah pasien meninggal karena tumor otak
Dilihat dari aspek gizi, penderita belum memenuhi asupan kalorinya dan tidak
memperhatikan komposisi lemaknya.

CLINICAL SCIENCE SESSION

DEMAM

DEFINISI
Demam adalah peningkatan suhu inti tubuh
diatas rentang sesuai umur dan individu
Demam adalah peningkatan suhu tubuh yang
melebihi variasi harian normal dan terjadi
terkait meningkatnya hypothalamic set point
(Harrison)

Suhu Normal

Dewasa : 37C (98.6F) (36,5 37,5)

Pada anak, dikatakan demam bila :
>38C (rectal)
>37,5C (oral), atau
37,2C (axilla)

PENYEBAB

Infeksi viral, bakteria, dan lainnya

Autoimun
Keganasan
Lainnya

TIPE

Continuous
Remittent
Intermittent
Biphasic
Relapsing
Prolonged
Fever of unknown origin (FUO)

PATOGENESIS

EVALUASI
History
Durasi dan progresi
Gejala penyerta
Menggigil, kaku
Recent travel
Kasus yang sama di rumah
Obat-obatan yang diminum yang bisa menginduksi demam
Tanda toksisitas korelasi dengan serious bacterial illness
PE
Lab CBC, diff count

PENATALAKSANAAN DEMAM AKUT

Manajemen rutin awal
Simtomatik untuk demam
Antibiotic bila infeksi bakteri
Sarankan intake cairan
Sarankan pasien untuk melapor kembali bila demam tidak hilang
atau berkurang dalam 1 atau 2 hari atai bila ada perkembangan baru
seperti rash, pasien menjadi bertambah sakit
Pencegahan komplikasi
Dehidrasi
Kejang
Confusional states pada elderly
Management lanjutan
Initial wait-and-see diagnostic period : rash dan pola demam

RELEVANSI BAGI DOKTER UMUM

Resiko infeksi berat : umur sangat muda dan
sangat tua
Anak dg undifferentiated fever risk of serious
illness

INDIKASI RUJUKAN
Kondisi klinis yang serius
Demam menetap lebih dari seminggu dan
penyebab masih belum jelas
Febrile neonates

REFERENSI
Harrisons Principles of Internal Medicine 18th
edition
Mansons Tropical Diseases 22nd edition

CLINICAL SCIENCE SESSION

BATUK

DEFINISI
Ekspirasi eksplosif

Mekanisme
perlindungan alami

Trachebronchial tree

KLASIFIKASI
BATUK

AKUT

KRONIK

SUBAKUT

3 Minggu

8 Minggu

ETIOLOGI

ETIOLOGI

PATOMEKANISME
Pemicu
(eksogen/endogen)
Reseptor batuk di
saluran napas
Merangsang saraf aferen trigeminal, glossofaringeal superior
laryngeal, vagus
Saraf eferen menghantarkan impuls: reccurent laryngeal
nerve, spinal nerves
Fase inspirasi: inspirasi dalam, peningkatan
volume paru
Fase kompresi: penutupan glotis, udara dalam paru
terperangkap
Fase ekspirasi: glotis terbuka tiba-tiba, udara keluar secara
cepat, substansi asing keluar

DIAGNOSIS
Anamnesis

PENATALAKSANAAN
Antitusif
Lainnya :
-Dekongestan
-Antihistamin
-Antibiotik

RELEVANSI
Salah

REFERENSI

1.

Weinberger SE. Cough and Hemoptysis. In: Harrison's Principles of

Internal Medicine: McGraw-Hill; 2008.

2. Paulman PM et al. In: Family Medicine Posting Twenty Common

Symptoms 2007: Department of Community, Occupational, and
Family Medicine Yong Loo Lin School of Medicine National
University of Singapore; 2007.
3. Indonesia, K.K. Standar Kompetensi Dokter. 2006.

TERIMA KASIH