FORM PENGENDALIAN INOS PADA PEMASANGAN INFUS

DI RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Ruang
Nama Pemasang
Tanggal Dilepas

:
:
:
:
:
:

Nomer RM
No. Registrasi
No. Surveilance
No. Laborat
Dokter Pengirim
Ruang
Terapi immunosupresant
Agranulositosis
Hipoproteinemia

DM
Neonatus
Manula
Terapi Kortokosteroid

Faktor
Predisposisi

Mendapat antibiotik

1. Perawatan cuci tangan sesuai SOP

2. Perawatan menggunakan sarung tangan
3. Desinfeksi sekitar tempat tusukan jarum sesuai SOP

Ya
Ya
Ya

4. Lokasi pemasangan

Tangan kiri
Kaki Kiri
Kepala

Tangan Kanan
Kaki Kanan

5. Jenis jarum yang dipasang

6. Jenis cairan

Wing neddle
Isotonis

7. Mendapatkan suntikan Per-cap

8. Ditemukan tanda - tanda radang
9. Spesimen yang dikultur

Ya
Ya
Darah
Kateter vena / arteri

IV Catheter No.
Hipertonis
Hipotonis
Tidak
Tidak

10. Pemeriksaan mikrobiologi yang diperlukan

Kultur spesifik
Non Spesifik
Sensifitas

Anaerob

Tidak
Tidak
Tidak

Jamur

Kebumen, 20
Kepala Ruang / Petugas Pengendali infeksi Rumah Sakit

( ..)

:
:
:
:
:
:

eter No.

Potong jarum

ksi Rumah Sakit

..)