LOKASI KKN
KULIAH KERJA NYATA UNDIP TIM II
TAHUN 2011/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
NIM
: ..
Jurusan
: ..
Fakultas
: ..
Desa
: ..
Kecamatan : ..
MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/ Tanggal
:
..
Jam
: ..
Dalam Rangka
:
..
..
KEMBALI
Hari/ Tanggal
:
..
Jam
: ..
Harap yang berkepentingan maklum,
,Januari/Pebruari 2012
Mengetahui
DPL
Mengetahui
Camat/Kades/Yang
dipondoki
(
)
Nama Terang
()
Nama Terang
Mahasiswa
Yang bersangkutan,
()
Nama Terang
..
KEMBALI
Hari/ Tanggal
:
..
Jam
: ..
Mengetahui
Camat/Kades/Yang
dipondoki
()
Nama Terang
Mahasiswa
Yang bersangkutan,
()
Nama Terang