RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR

No. RM :..

ASESSMEN PRA
OPERASI

Nama

Tgl Lahir :. L / P

Laki-laki
Tgl :

:..

Jam :

Riwayat Penyakit
Data Subjektif (Anamnesis)
DM
P TB Paru
Hepatitis B-C
Batuk
Pusing
Sesak Nafas
Hipertensi
AMI
HIV/AIDS
Pilek
Mual
Puasa
Asma
CHF
....
Gigi Palsu

Hasil pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi

Data Obyektif ( Pemeriksaan Fisik )
secara benar
Pemeriksaan
Jam :
Foto Rontgen
Laboratorium
Tekanan Darah
mmHg
CT Scan
..
Frekuensi Nafas
x/menit
MRI
..
Nadi
x/menit
USG
..
Suhu Aksila
C
EKG
..
Abdomen
Riwayat Operasi Sebelumnya :
Thorak
Ekstremitas

Catatan Penting :

Diagnosa Pra Operasi :

Darah :

Posisi Pasien dalam operasi :

Rencana Operasi :

Profilaksis :
Perkiraan Lama Operasi :
Alat Khusus :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima
informasi tentang tujuan dan pentingnya dilakukan
asesmen pra operasi & penandaan pada area operasi, saya
mengerti dan memahami hal tersebut

Operator

Tanda tangan pasien / keluarga

( . )
( .. )
SITE MARKING
Berikan tanda rumput ( ) menggunakan marker pada gambar dan pada tubuh pasien sesuai dengan rencana insisi luka operasi

Gambar sesuai dengan rencana area tempat insisi luka ( Gambar di balik lembar ini )
RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR
SITE MARKING LAKI-LAKI

PROSEDUR:

TGL PROSEDUR :

Kanan

Kiri

plantar (posterior)
Kanan

Kiri

Kiri

Kanan

dorsal (anterior)
Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

palmar (anterior)

Kiri

plantar (posterior)

Kanan

Kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Denpasar.

Denpasar.

Nama & Tanda Tangan Pasien

Nama & Tanda Tangan Dokter yang Merawat

( . )

( . )