Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta

dr. Muhammad Rasyid Este
No. ID dan Nama Wahana
RSUD dr. Rasidin Padang
Topik
Fraktur tertutup Suprakondiler Humerus + Susp. ruptur a. radialis
Tanggal (kasus)
25 Oktober 2015
Nama Pasien
Nn. S
No. RM
dr. Hauna Alan Fitri, dr.
Tanggal Presentasi
1 Februari 2016 Pendamping
Murniati
Tempat Presentasi
Ruang Komite Medik RSUD dr. Rasidin Padang
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Pasien perempuan, usia 10 tahun, datang ke IGD dengan keluhan bengkak dan nyeri
Deskripsi
pada lengan kiri atas setelah terjatuh dari pohon
Tujuan
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ruptur arteri radialis
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Audit
Bahasan
Kasus
Cara
Membahas
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Data Pasien
Nama : Nn. S
Nama RS : RSUD dr. Rasidin Padang
Telp :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

E-mail
Pos
No. Registrasi :
Terdaftar sejak :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Fraktur tertutup Suprakondiler Humerus sinistra + Susp.

ruptur a. radialis sinistra

2. Riwayat Pengobatan : pasien belum berobat sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien sebelumnya terjatuh dari pohon setinggi 2,5 meter

dengan tangan kiri menumpu badan, riwayat benturan pada kepala disangkal, mual (-),
muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan : Siswa
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama Orangtua

7. Riwayat Imunisasi: 8. Riwayat kebiasaan : Daftar Pustaka :

1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-29
1

2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th Edition.

Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-217.
3. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and
Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
Hasil Pembelajaran :
1. Anamnesis Fraktur tertutup Suprakondiler Humerus + Susp. ruptur a. radialis
2. Diagnosis Fraktur tertutup Suprakondiler Humerus + Susp. ruptur a. radialis
3. Tatalaksana Fraktur tertutup Suprakondiler Humerus + Susp. ruptur a. radialis
4. Komplikasi Fraktur tertutup Suprakondiler Humerus + Susp. ruptur a. radialis
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan:

Bengkak dan nyeri pada lengan atas setelah terjatuh dari pohon 30 menit yang lalu.
Awalnya pasien terjatuh dari ketinggian 2,5 meter dengan tangan kiri menumpu
badan ketika jatuh, nyeri disertai kesemutan pada lengan kiri bawah. Pasien kesulitan
menggerakkan lengan bawah dan melipat siku.

Mual tidak ada, muntah tidak ada

Pusing berputar tidak ada.

Sakit kepala tidak ada.

BAK warna dan jumlah biasa.

BAB warna dan frekuensi biasa.

2. Objektif :
a. Vital sign
- Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

- Kesadaran

: Compos Mentis

- Vital sign
Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 76 x/menit regular

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 C

- Berat badan

: 35 kg

- Tinggi badan

: 125 cm

- Status Gizi

: cukup

b. Pemeriksaan sistemik
Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter
2 mm, refleks cahaya +/+ Normal.

THT

: Tidak ada kelainan.

Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah.

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

KGB

: Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan

inguinal.
Thoraks :

Paru: Inspeksi : Simetris

Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung: inspeksi: iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
Abdomen

Inspeksi

: Perut simetris, benjolan tidak ada

Palpasi

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas: jari-jemari tangan kiri dapat digerakkan, denyut nadi arteri

radialis kiri tidak teraba, akral hangat.

Punggung

: Tidak ada kelainan.

Alat kelamin

: Tidak ada kelainan

Status lokalis Regio brachii sinistra

-

Inspeksi : Tampak deformitas pada lengan kiri atas.

Palpasi

: Teraba krepitasi pada deformitas, nyeri pada penekanan.

Perkusi

: tidak dilakukan pemeriksaan.

3

Auskultasi: tidak dilakukan pemeriksaan

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin :
Hb

Leukosit

Trombosit

Hematokrit

2. Kimia Darah
- Gula darah sewaktu :
- SGOT

- SGPT

- Ureum

- Creatinin

3. Radiologi : tampak fraktur humerus sinistra 1/3 distal (suprakondilar) komplit

transverse displaced tipe angulasi, tertutup
3. Assesment (penalaran klinis) :
Dari hasil anamnesa serta pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien ini, maka
dapat ditegakkan diagnosa kerja sebagai Suprakondiler Humerus + Susp. ruptur a. radialis,
dimana pada pasien ini terlihat pada foto rontgen fraktur suprakondilar humerus sinistra dan
dan tidak adanya denyut nadi pada palpasi a. radialis sinistra . Pada pasien ini tidak terlihat
tanda-tanda obstruksi atau trauma pada jalan nafas, tidak ditemukan tanda-tanda gangguan
pernapasan/distres nafas, tidak ditemukan tanda-tanda kegagalan sirkulasi dengan kesadaran
compos mentis.
Penyebab fraktur diduga adalah benturan langsung pada daerah distal lengan atas
dimana tampak angulasi antar tulang, displaced antar tulang diduga menyebabkan gangguan
perfusi arteri radialis yang berjalan di dekatnya. Sebagaimana kronologis yang diceritakan
pasien bahwa bagian tangan kiri yang lebih dahulu menyentuh tanah, bagian tersebut
diperkirakan distal lengan atas sinistra.
Terapi definitif dari kasus ini adalah, yang pertama untuk kasus fraktur dengan
prinsip:
o Reduction (reduksi)
4

o Hold Reduction/Immobilization (imobilisasi)

o Exercise.
Dalam hal ini digunakan metode open reduction(reduksi terbuka) yang selanjutnya
akan diimobilisasi dengan pemasangan internal fixation(fiksasi internal). Kemudian pada
kasus ruptur arteri dilakukan anastomose end to end.

4. Plan :
Diagnosis klinis : Fraktur tertutup Suprakondiler Humerus sinistra + Susp. ruptur a.
radialis sinistra
Pengobatan :
1. Infus RL 12jam/kolf

2. Rujuk RSUP M. Djamil