LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSUD

KUDUS

Disusun oleh
Dian Sri Utami
406148088
Pembimbing : dr. Satya Gunawan, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
JAKARTA

Identitas Pasien
Nama
: Ny. P
Usia
: 69 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kutuk 05/02 Undaan
kudus
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Masuk RS
: 13 Mei 2015
Ruang rawat
: Melati 1
No. Rekam medis : 709 ***

Daftar Masalah
Masalah Aktif
Hemiparese
Dextra
Hipertensi

Tanggal
13 Mei 2015

Masalah Pasif
-

Tanggal
-

13 Mei 2015

Anamnesa
Autoanamnesa & Alloanamnesa
tanggal 21 Mei 2015, pukul 09.00
WIB di Bangsal Melati 1
Keluhan Utama :
Lemah anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit
Sekarang
Onset
Kualitas

Kuantitas

Keluhan muncul sejak 1 hari SMRS

Pasien kesulian untuk berjalan sendiri, selalu
dibantu keluarga ketika berjalan. Pasien juga
kesulitan untuk makan sendiri
Lemah pada lengan dan tungkai sebelah
kanan pasien dirasakan sepanjang hari.
Pasien tidak kuat mengangkat lengan dan
tugkai sama sekali
Tidak ada

Gejala
penyerta
Faktor yang
Tidak ada
memperinga
n
Faktor yang
Tidak ada
memperbera

Kronologi

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan

lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak
1 hari SMRS. Keluhan tersebut terjadi ketika
pasien sedang bekerja membersihkan rumah.
Pada saat kejadian pasien masih tetap sadar.
Saat ini pasien sangat kesulitan melakukan
kegiatan sehari-hari, terutama untuk berjalan
dan makan. Kegiatan yang dominan
dilakukan oleh anggota gerak kanan tidak
dapat lagi dilakukan sendiri, harus dibantu
keluarga. Pasien hanya bisa berbaring

Pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat sejak

1 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada
sisi tubuh pasien. Keluhan lain seperti demam
dan pingsan sebelum timbul kelemahan
disangkal. Gangguan BAB dan BAK disangkal.
Riwayat jatuh sebelum keluhan muncul
disangkal. Mual muntah disangkal. Riwayat
trauma di kepala disangkal. Riwayat stroke
berulang disangkal. Pasien mempunyai riwayat
penyakit darah tinggi namun tidak terkontrol.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan yang serupa sebelumnya
: disangkal
Riwayat Trauma kepala
: disangkal
: disangkal
Riwayat Kejang
Riwayat Penggunaan obat dan penyalahgunaan zat
: disangkal
Riwayat Penggunaan alkohol
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: ya (tidak terkontrol)
Riwayat TB
: disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga dengan keluhan yang serupa
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat TB

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS, kesan sosial ekonomi
kurang.

Pemeriksaan Fisik dan Status

Present
Pemeriksaan Umum

Keadaan umum :
Tekanan darah :
Nadi
:
Suhu
:
Pernapasan
:

Baik
120/70 mmHg
93 x/menit
36.6 0C
20 x/menit

Kepala
Ekspresi wajah : datar
Bentuk
: mesocephal
Nyeri tekan
:Mata
Konjungtiva
: anemis -/ Sklera
: ikterik -/ Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia
Pupil
: bulat, isokor 3 mm/3 mm
Refleks cahaya langsung
: +/+
Refleks cahaya tak langsung: +/+

Hidung
Rhinorrhea
: -/ Epistaksis
: -/ Deviasi septum : Telinga
Otorrhea
: -/ Nyeri tekan tragus
: -/ Nyeri tekan mastoid: -/Mulut
Sianosis

:-

Leher
Trakea terletak ditengah
Pembesaran KGB : Kaku kuduk
: Nyeri tekan
:-

Thorax
Inspeksi
: simetris, bekas luka - , otot bantu
pernapasan Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
Perkusi :
paru : sonor pada seluruh lapang paru
Jantung : redup
Auskultasi :
Paru
: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/ Jantung : BJ I/II reguler, murmur - , gallop -

Abdomen

Inspeksi
: datar
Palpasi : supel, nyeri tekan Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik = normal

Ekstremitas
Oedem : Deformitas : Akral
: hangat
Kulit
Lesi/luka : turgor : baik
Status Psikis
Cara berpikir : realistik
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan
: baik

Status Neurologis
Kesadaran
Kompos mentis
Gerakan Abnormal
Kepala
Bentuk: mesocephal, simetris
Nyeri tekan : Mata
: pupil bulat, isokor 3 mm/3 mm, RCL +/
+, RCTL +/+
Leher
Sikap
: normal
Pergerakan
: normal

Rangsang Meningeal
Kanan
Kaku kuduk

Kiri
-

Laseque

Kernig

Brudzinski I

Brudzinski II

Nervus Kranialis
N.I (Olfaktorius)
Tidak dilakukan
N.II (Optikus)
Tajam Penglihatan

Normal

Normal

Lapang Penglihatan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Melihat Warna

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ukuran

Isokor, 3 mm Isokor, 3 mm

Fundus Okuli

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III, IV,VI (Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen)

Nistagmus

Pergerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala
arah

Kedudukan bola mata

Ortoforia

Ortoforia

Reflek cahaya langsung

dan tidak langsung

Diplopia

N.V (Trigeminus)
Sensibilitas muka
Membuka mulut
( Refleks masseter )
Menggerakkan rahang
Menggigit
Reflek kornea

Normal
Dapat

Normal
Dapat

Dapat
Dapat
Tidak dilakukan

Dapat
Dapat
Tidak dilakukan

N.VII (Fasialis)
Perasa lidah (2/3 anterior)

Tidak dilakukan

Sensibilitas

Tidak dilakukan

Raut muka

Simetris

Fissura palpebra

Asimetris

Mengangkat alis

Dapat

Mengerutkan dahi

Dapat

Menutup mata

+/+

Menyeringai

Dapat, kanan tertinggal

Mencucu

Dapat

Mengembungkan pipi

Dapat

N. VIII (Vestibulokoklearis)
Tes pendengaran

Tidak dilakukan

Tes keseimbangan

Tidak dilakukan

N.IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Perasa lidah (1/3 posterior)

Tidak dilakukan

Refleks Menelan

Disartria
Refleks muntah

Tidak dilakukan

Arkus faring saat diam

Simetris

Arkus faring saat berbicara

Tidak dapat dinilai

N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu
Menoleh

Kanan lebih lemah

Dapat

N.XII (Hipoglossus)
Tremor lidah
Artikulasi
Atrofi Lidah
Kedudukan lidah di luar

Normal
-

Deviasi ke kanan

Badan dan Anggota Gerak

1.

Badan
Motorik
Respirasi : spontan, abdomino - thorakal
Sensibilitas

Taktil : tidak dilakukan

Nyeri
: tidak dilakukan
Termis
: tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan

 Anggota gerak atas

MOTORIK

KANAN

KIRI

Pergerakan

Normal

Normal

Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

SENSIBILITAS

KANAN

KIRI

Taktil

Tidak dilakukan

Nyeri

(+)

Termis

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Refleks fisiologis
Bisep
Trisep

(+)
(+)

(+)
(+)

Reflex Patologis
Hoffman - trommer

(-)

(-)

 Anggota gerak
bawah

Motorik :
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas :
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Reflek fisiologis
:
Patella
Achilles

Reflek patologis :
- Babinski
- Chadock
- Openheim
- Schaefer
- Gordon
- Klonus paha /
kaki

Kanan

Kiri

Normal
4
Normotonus
Eutrofi

Normal
5
Normotonus
Eutrofi

Tidak dilakukan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

 Koordinasi , Gait, dan

Keseimbangan :
Cara berjalan

Normal

Disdiadokokinesis

Normal

Luksasi

Tidak dapat dinilai

Ataxia

Tidak dapat dinilai

Rebond Phenomen

Tidak dapat dinilai

Dismetria

Tidak dapat dinilai

Gerakan Abnormal :
Tremor

Khorea

Athetosis

Mioklonus

Alat Vegetasi
Miksi

Normal

Defekasi

Normal

Pemeriksaan Penunjang (Lab)

Hemoglobin

12.9 g/dL

Ureum

28.4 mg/dl

Eritrosit

4.59 jt/uL

Creatinin

0.6 mg/dL

Hematrokit

42.1 %

Kolesterol

235 mg/dL (H)

Trombosit

281x 10^3/uL

HDL Cholesterol

45 mg/dL

Leukosit

11.2x 10^3/uL

LDL Cholesterol

165.4 mg/dL (H)

Neutrofil

65 %

Trigliserida

124 mg/dL

Limfosit

24 % (L)

Uric acid

4.2 mg/dL

Monosit

6.7 %

MCV

90.7 fL

GDS

67 mg/dl (L)

MCH

28 pg

MCHC

32.5 pg (L)

PDW

10.4 %

CT-scan (13 mei 2015)

Tampak lesi hiperdens di ganglia basalis kiri
Tampak lesi hipodens di pons kiri
cerebellum, cerebellum kanan, dan kedua
corona radiata
Kesan :

Gambaran ICH di ganglia basalis kiri

Gambaran infark di pons kiri, cerebellum
kanan, dan kedua corona radiata

Rontgen thorax (13 mei

2015)
Cor : membesar, batas kiri ke laterocaudal,
elongatio aorta.
Pulmo : corakan bronkovaskuler normal,
tak tampak bercak di kedua paru
Diafragma Sinus normal
Kesan :

gambaran cardiomegaly (susp. Ventrikel kiri

membesar)
elongatio aorta
aspek paru tenang

Scorring (Siriraj Score)

Kesadaran kompos mentis : 0
Tidak ada muntah proyektil : 0
Nyeri kepala
:1
Diastol
: 12
Ateroma
:1

INTERPRETASI : (2.5x0) + (2x0) + (2x1) +

12 + (3x1) 12 = 5 SH

Assesment
I.

Diagnosa neurologi
a) Diagnosa klinis
: hemiparese dextra spastic
b) Diagnosa topis : Lesi di ganglia basalis kiri
c) Diagnosa etiologi : stroke hemoragik

II.

Diagnosa lain
a) Hipertensi grade II

Planning

ASSESMENT 1 : HEMIPARESE DEXTRA

Plan diagnostik :
CT-Scan kepala kontras

MRI

Plan Terapi (medikamentosa) :

Infus RL 20 tetes/menit
Piracetam 3 x 3g
Asam Tranexamat 3 x 500mg
Manitol 100 cc/4 jam

Plan Terapi (Non medikamentosa) :

Head Up 20 30
Alih baring cegah ulkus dekubitus
Fisioterapi

Planning

ASSESMENT 2 : HIPERTENSI
Plan diagnostik : Plan Terapi (medikamentosa) :
Infus RL 20 tetes/menit
Micardis 1 x 80 mg

Plan Terapi (Non medikamentosa) :

Diet rendah garam

Plan Monitoring :

Keadaan umum
Tanda vital
GCS
Perbaikan gejala dan tanda

Plan edukasi :
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien
dan keluarganya.
Minum obat secara teratur
Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga
Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi
cukup dan rendah garam)

Prognosa
Quo

ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo

ad fungsionam : dubia ad bonam