ARTHUR H.P.

MAWUNTU

BAGIAN/ SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO
2014

Primer

Sekunder
Efek Samping ARV
IRIS SSP

HAND
Neuropati HIV
Meningitis HIV
GBS/AIDP
Mielopati HIV

Infeksi oportunistik
Neoplasma
Neuropati
Miopati

Meningitis TB
Meningitis kriptokokus

Ensefalitis toksoplasma
Meningitis TB

Meningitis kriptokokus

PML

PCNSL
Ensefalitis cmv
HAND

>> IO otak
Gambaran klinis infeksi SSP :

Gejala infeksi umum/gejala konstitusional

Nyeri kepala
Penurunan kesadaran neurologik vs non neurologis?
Kejang
Kelemahan sesisi
TRM (+)
Tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK)

Pasien dengan klinis infeksi SSP status HIV?

Penanganan kegawatdaruratan : ggn ABC, TTIK, kejang,
nyeri kepala, steroid or not steroid, dll
Cari infeksi di tempat lain : paru, GIT, THT, genital, dll
Neuroimaging
LP or not LP?

Kondisi gawat Neuro sering DD dgn IO

otak pada AIDS

Ibu hamil
DD lesi desak ruang IK
Pertimbangan terapi ARV

VCT
PITC
Epidemi HIV luas
Epidemi HIV belum
termasuk luas

RSCM, 2007 2010:

Penyulit neurologis terbanyak pada pasien AIDS IO
otak

Tiga besar:
TE 48,5 %
case fatality ratio 0,31
MTB
44,7 % case fatality ratio 0,6
Kripto
7,4 %
case fatality ratio
0,51

Mawuntu A dkk. Angka kematian pasien AIDS dengan infeksi oportunistik otak di RSCM. Neurona.
April 2011

Toxoplasma gondii
Seropositivitas >>
Imunokompeten asimtomatik
penyebab massa intraserebral utama pasien AIDS
Gambaran klinis biasanya subakut

Nyeri kepala + demam + gangguan neurobehavior +

defisit neurologis fokal

CT scan/MRI SOL multipel, tepi menyangat pasca

kontras eccentric target sign
Ig antitoksoplasma
Terapi: clindamycine/sulfadiazine +
pyrimethamine, cotrimoxazole

 Terapi

empirik algoritma
Penelitian di Jakarta tahun 2013, pada 82 pasien
yang diterapi empiris untuk TE (clinda+pyri atau
Cotri), ditemukan perbaikan klinis pada 63
pasien (77%). Dari 20 pasien yang menjalani
pemeriksaan neuroimaging serial, 16 pasien
memperlihatkan perbaikan radiologis.
Pemberian tx empiris pada pasien yang
didiagnosis klinis TE memberikan luaran klinis &
radiologis yang cukup baik
Octaviani D, Imran D, Estiasari R, Pakasi TA, Komari N, Mawuntu A. Response to empirical therapy
in AIDS patients suspected toxoplasma encephalitis. Proceeding of the 55-th Annual Meeting of the
Japanese Society of Neurology. 2014

Algoritma B

Tersangka Infeksi Otak

CT / MRI otak : Ada Lesi fokal

YA
T
O
K
S
O
P
L
A
S
M
A

(-)
(-)
(-)
<200
(+)

Riw profilaksis
tokso
Riw ARV
TB miliar paru
CD4
Serologi tokso

(+)
(+)
(+)
>20
0
(-)

T
U
B
E
R
K
U
L
O
M
A

TIDAK

Lumbal pungsi

Biopsi

Th
spesifik
sesuai
etiologi

Terapi empirik

2 minggu
Responsif

Gagal

Departemen Neurologi RSCM - FKUI

Evaluasi
ulang

Tambahkan Th
empirik lainnya

Toksisitas Obat
Erupsi obat alergik
Drug induced liver
injury
Ggn hematologis
Diare

Stop/ ganti obat

Desensitisasi
Atasi penyulit

Perburukan
Tidak ada perbaikan
klinis setelah 1
minggu
Defisit neurologis
memberat
Timbul defisit
neurologis baru
TTIK

Evaluasi diagnosis

Etiologi Mycobacterium tuberculosis

Meningitis & tuberkuloma
Persentase di dunia 11%; Asia Tenggara 20 50%.
Gambaran klinis: bangkitan/kejang, penurunan
kesadaran, serta demam + TRM (+)
CT scan/MRI kepala penebalan & penyangatan
meningen, hidrosefalus, infark, edema, atau efek
massa akibat tuberkuloma/abses tuberkulosis
Diagnosis M. tuberculosis dlm CSS
Terapi: OAT, steroid, bedah
Mortalitas pd penderita AIDS >>

 Pemeriksaan

BTA/ kultur masih menjadi

standar sensitifitas rendah
> jumlah spesimen CSS 6 ml
> lama waktu periksa 30 menit
Filtrasi

GeneXpert

MTB/RIF nested real time PCR

Risiko hasil positif palsu rendah

 Kadar

RIF dalam CSS sangat rendah

Bbrp penelitian yang meningkatkan dosis RIF
efek samping tidak berbeda bermakna
Peningkatan dosis RIF mungkin menyebabkan
peningkatan aktivitas mikobakteriosidal
dalam otak luaran lebih baik
Berapa dosis optimal?

http://clinicaltrials.gov/show/NCT02169882

Penelitian RCT pada pasien meningitis TB usia

>14 tahun yang terinfeksi & tidak terinfeksi HIV
apakah terapi tambahan dengan
dexamethasone akan menurunkan risiko
kematian atau disabilitas berat setelah 9 bulan.
Resiko relatif kematian pada terapi
dexamethasone adalah 0,69 (KI95 0,52 0,92,
dan p = 0,01). Untuk pasien yang hidup,
perbandingan proporsi disabilitas berat pada
kelompok dexamethasone dan plasebo adalah
18,2% : 13,8% (p = 0,27)
Dexamethasone meningkatkan kesintasan tapi
mungkin tidak mencegah disabilitas berat

Minggu

II

III

IV

VVIVIIVIII

Stadium
I

0,3
IV

0,2
IV

0,1
PO

3
PO

21
PO

II & III

0,4
IV

0,3
IV

0,2
IV

0,1
IV

4321
PO

Dalam mg/kgBB/hari

Dalam mg/hari

IV : intravena; PO: per oral

Stadium
I
: GCS 15, tanpa tanda neurologis fokal
II
: GCS 11 14 atau GCS 15 dengan tanda neurologis fokal
III
: GCS <11
Thwaites GE, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculou meningitis in
adolescents and adults. N Engl J Med 2004;351:1741-51

 Untuk

TB otak levofloxacin
Penetrasi CSS baik (rasio AUC CSS: AUC
plasma 75%; bandingkan dengan ciprofloxacin
14%)
MDR/XDR Moxifloxacin??

Cryptococcus neoformans
Mortalitas tetap tinggi (10 30%) ada penyulit
RSCM: 2004 2007 10,2% dari seluruh infeksi SSP
di bangsal Neurologi; 45%
Gejala: sakit kepala (73 81%), demam (62 88%)
Tanda: kaku kuduk (22 44%), papiledema (10%)
Penunjang: tinta India CSS, kultur CSS, Antigen dlm
CSS
Dx: ditemukan mikroorganisme pd CSS
Terapi: AmB, 5FC, fluconazole
Penyulit: TTIK

 Pemeriksaan

tinta India dan kultur masih

menjadi standar
Pemeriksaan Lateral Flow Antigen dari CSS
mungkin dapat menjadi standar pemeriksaan

http://www.trialsjournal.com/content/15/1/441/abstract

Induksi
2 minggu
AmBD 0,7
1 mg/kg IV
+
5-FC 100
mg/kg PO
bagi 4 dosis

Konsolidasi

Rumatan

8 minggu
Fluconazole
400 mg PO

Fluconazole 200 mg PO
Stop : CD4>100, RNA
sangat rendah/tidak
terdeteksi selama 3 bulan
berturut setelah 1 thn
terapi

Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the
infectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291 322.

Induksi
2 minggu
AmBD 0,7
1 mg/kg IV
+
Fluconazole
800 mg PO

Konsolidasi

Rumatan

8 minggu
Fluconazole
800 mg PO

Fluconazole 200 mg PO
Stop : CD4>100, RNA
sangat rendah/tidak
terdeteksi selama 3 bulan
berturut setelah 1 thn
terapi

Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the
infectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291 322.

Induksi

Konsolidasi

Rumatan

10 12 minggu
AmBD 0,7 1 mg/kg IV

Fluconazole 200 mg PO
Stop : CD4>100, RNA
sangat rendah/tidak
terdeteksi selama 3 bulan
berturut setelah 1 thn
terapi

Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the
infectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291 322.

Sulawesi Utara ??
Induksi

Konsolidasi

Rumatan

10 12 minggu

Fluconazole 800 2000 mg PO

per hari (jika mungkin 1200
mg)

Fluconazole 200 mg PO
Stop : CD4>100, RNA
sangat rendah/tidak
terdeteksi selama 3 bulan
berturut setelah 1 thn
terapi

Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybil JR, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the
infectious diseases society of America. CID 2010:50 (1 February), p. 291 322.

Neurosifilis

dll

Infeksi
Oportunistik

Infeksi VZV

Spektrum
penyakit
CMV di SSP

 Tes

HIV pasien dengan klinis infeksi SSP

TE:

terapi empirik masih dapat diterima

TB:

GeneXpert CSS bermanfaat utk deteksi

mikroba & resistensinya terhadap rifampicin
Pemberian levofloxacin & rifampicin dosis tinggi
mungkin memperbaiki luaran
terapi dexamethasone memberikan faedah

Kripto:

LFA dapat menjadi standar pemeriksaan

Fluconazole tunggal moderat