BUKU KERJA disertai Petunjuk Teknis Bagian Periodonti

Nama Mahasiswa :
Nim

: .

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2011

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
BAGIAN PERIODONTI
Nama

:.

Pekerjaan

:....

Alamat

:.

Nomor

Tanggal

:.

Pemeriksan

Telp

:.

Keterangan

:...

Umur

:.pria/wanita

konsul

ANAMNESA
Keluhan Utama

1. Riwayat kesehatan umum :

...
2. Riwayat kesehatan Gigi :

PEMERIKSAAN MULUT
Kebersihan mulut

: baik, sedang, jelek

HYG = ..%

Gingiva ( PBI )

Bau Mulut

: ada / tidak ada

Bibir

: normal/ tidak normal, kelainan.

Lidah

: normal/ tidak normal, kelainan.

Dasar Mulut

: normal/ tidak normal, kelainan.

Palatum

: normal/ tidak normal, kelainan

Oropharyngeal

: normal/ tidak normal, kelainan.

Saliva

: normal, hipersalivasi, ptyalism

Kel.limfe

: pembesaran ; ada, tidak ada.

Frenulum

: normal, tinggi, rendah.

PEMERIKSAAN GIGI DAN JARINGAN PERIODONSIUM ( lihat charting )

ANALISA FUNGSI
Habit, Parafungsi : ..
Kontak Prematur :

RIWAYAT KESEHATAN
1. Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter?
Y/T
2. Pernahkah Anda menderita penyakit yang serius/masuk
Rumah sakit/menjalani operasi besar?
Y/T
3. Pernahkah Anda membutuhkan transfuse darah?
Y/T
4. Apakah Anda menderita Diametes Melitus ?
Y/T
5. Apakah Anda pernah menderita penyakit-penyakit
tersebut di bawah ini?
- Rheumatic Fever
Y/T
-Inflamatory Rheumatism
Y/T
-Jaudince ( yellow skin and eyes )
Y/T
-Tuberculosis
Y/T
-Venerial Disease
Y/T
-Heart Attack
Y/T
-Gastric Ulcer
Y/T
6. Pernahkah dokter mengatakan anda penyakit jantung?
Y/T
7. Apakah anda lekas lelahbila bekerja ringan/jalan dekat?
Y/T
8. Pernahkah anda batuk dalam jangka waktu lama?
Y/T
9. Pernahkah Anda batuk darah?
Y/T
10.
Apakah Anda allergis terhadap salah satu obat di bawah ini?
- Aspirin
Y/T
- Sulfa
Y/T
- Peniciline
Y/T
- Barbiturate (obat tidur )
Y/T
- Anaestheticum
Y/T
11.
Apakah Anda allergis terhadap salah satu makanan di bawah ini?
- Udang/Kepiting
Y/T
- Ikan
Y/T
- Telur
Y/T
12.
Apakah Anda menderita
asthma?
Y/T
13.
Apakah Anda sedang dalam
perawatan dokter untuk :
Penyakit paru-paru
Y/T
- Penyakit kelamin
Y/T
14.
Apakah Anda penderita
Hypertensi
Y/T
Hypotensi
Y/T
15.
Apakah Anda mengalami
pendarahan yang lama/
luar biasa bila Anda terluka?
Y/T
16.
Apakah Anda pernah mengalami
cedera pada muka atau rahang?
Y/T
17.
Apakah Anda pernah
dioperasi/mendapat perawatan penyinaran untuk
Suatu tumor atau keadaan lain-lain dalam mulut dan bibir Anda? Y/T
18.
Apakah anda pernah mengalami
sakit gigi?
Y/T
19.
Apakah gusi Anda sering
berdarah?
Y/T
20.
Apakah Anda pernah mencabut
gigi?
Y/T

21.
Apakah Anda mengalami
kesukaran pada waktu membuka mulut
lebar-lebar?
Y/T
22.
Apakah rahang Anda berbunyi
klik waktu Anda mengunyah?
Y/T
23.
Khusus untuk wanita
-Apakah Anda sedang hamil?
Y/T
-Bila sedang hamil,sudah berapa bulan?
Y/T
-Apakah Anda sedang haid?
Y/T
-Apakah Anda telah memasuki masa menopause?
Y/T

PEMERIKSAAN EXTRA-ORAL : (Hanya diisi bila ada kelainan)

Muka : Pinggiran rahang : ..

Kepala : . Kelenjar Submandibula , kiri :.. kanan..
Bibir : Kelenjar Leher

PEMERIKSAAN INTRA-ORAL : ( Hanya diisi bila ada kelainan )

Mukosa pipi kiri : kanan Gingiva RA :
Palatum

: Gingiva RB : ..

Dasar Mulut

: Pocket

Lidah

: Karang gigi : .

: ...

Tingkah Laku penderita selama perawatan

Skala pencatatan menurut Frankl SN,et al
Tanggal
Skala
1. sangat negatif
2. Negatif
3. Positif
4. Sangat positif
STATUS KESEHATAN MULUT
Keadaan gigi
gigi tetap gigi sul
Gigi sehat
=0
Karies
=2
Tambalan & karies = 4
Tambalan
=6
Tak ada gg(klinis ) = 8
Lain-lain
=9
Keadaan penyakit periodontal
Sehat
=0
Gingivitis pd 1 segmen = 1
Gingivitis lebih 1 segmen = 2
Pocket pd 1 segmen
=3
Pocket lebih 1 segmen
=4
Keadaan patologi mulut :
Tak ada kelainan
=0
Ada kelainan
=1
Kelainan dentofacial :
Tak ada kelainan
=0
Ada kelainan
=1
Kebersihan mulut :
Baik
=0
Tak bersih 1 segment
=1
Tak bersih lebih 1 segment = 2
Lain-lain :
Catatan :

KEPERLUAN PERAWATAN :
Higiene mulut :
Tak memerlukan scaling = 0
Memerlukan scaling
=1
Instruksi menyikat gigi
=2
Memerlukan scaling &
Instruksi menyikat gg
=3
Konservasi
Penambalan amalgam
Penambalan silikat/composite
Perawatan endodontic
Pencabutan
Karena karies
Karena pykt periodontal
Karena lain-lain
Bedah mulut
:
Orthodonti
:
Prosthodonti
:
Mahkota & Jembatan :

Keterangan
Diisi dengan jumlah gigi

Y/T
Y/T
Y/T
Y/T

__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Skor HYG

OHI-S
DI

Skor PBI

CI

Foto Intra Oral, Kunjungan..

Tanggal..

Facial
Regio a

Regio b

Regio c

Regio d

Regio e

Regio f

Regio a

Regio b

Regio c

Regio d

Regio e

Regio f

Oral

PEMERIKSAAN RADIOGRAFIK

: ..

CASTING

: ..

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

: ..

DIAGNOSA SEMENTARA

: ..

PROGNOSA

: ..

ETIOLOGI
Lokal

: ..

Gangguan fungsi

: ..

Sistemik

: .

RENCANA PERAWATAN

: .

PERAWATAN

: .
.
..

DIAGNOSA KELUHAN UTAMA : __________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
RENCANA PERAWATAN LENGKAP :
PERIODONTOLOGI

_________________________

EXODONTIA

_________________________

BEDAH MULUT

_________________________

KONSERVASI

_________________________

ENDODONTI

_________________________

ORTHODONTI

_________________________

PROSTHODONTI

_________________________

MAHKOTA & JEMBATAN

_________________________

RENCANA PERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Perawatan / Kegiatan

Gigi

Alasan

Tanda Tangan

(.)
PERAWATAN
Tanggal

Gigi

Pertelaan

Pembayaran

Paraf

Kontrol Perawatan :

....
Kontrol

PENILAIAN KASUS PERIODONTI

Nama Mahasiswa:
NIM
Nama Pasien

Tanggal mulai perawatan

N
o

Penilaian

Tanggal

Nilai

Diskusi 1
2
3
Penatalaksanaaan Pasien
Diskusi 1
2
3
Presentasi
Bedah
Kontrol
Laporan
Indikasi Kasus Tanggal

Tanggal selesai Perawatan :

Nilai Akhir

:
Dosen Pembimbing

Paraf