FORMULIR

PENILAIAN SANITASI BANDARA UDARA

Nama Bandar Udara :
Alamat Bandar Udara :
Tanggal Penilaian
:
Variabel
Komponen Yang
Nilai
Skor
Bobot
Upaya Kesling
Dinilai
Max
Max
2
3
4
5
6
BAGIAN LUAR
1. Tempat
5
a. Harus
dalam
25
5
parkir
keadaan bersih
b. Tidak
ada
10
sampah
2
berserakan
c. Tidak ada
15
3
genangan air
2. Tempat
10
a. Tersedia
60
Sampah
dengan jumlah
6
yang cukup
b. Tertutup
dan
40
4
kedap air
3. Pencahayaan
10
a. Penerangan
40
4
harus cukup
b. Tidak
40
menyilaukan
4
mata
c. Terutama
terletak
pada
20
2
pintu masuk/
keluar
BAGIAN DALAM
4. Ruang
5
a. Ruang
harus
15
3
Tunggu
bersih
b. Tempat duduk
bersih
serta
10
2
bebas dari kutu
busuk
c. Pencahayaan
harus
cukup,
tidak
10
menyilaukan
2
min. 100 lux
sehingga dapat
untuk membaca

No
1
I.

II.

Nilai
diperoleh
7

Skor
diperoleh
8

Prosentase
9

5. Pembuangan
Kotoran
Manusia

10

d. Lantai tidak
licin, kedap
air
dan
mudah
dibersihkan
e. Tersedia
tempat
sampah
yang cukup
dan tertutup
serta kedap
air
a. Tersedia
kakus yang
memenuhi
syarat, yaitu
tipe
leher
angsa,
dengan
jumlah
minimal 1-2
buah kakus
untuk 100
orang
pengunjung
b. Tersedia
peturasan
yang baik,
minimal 1
buah untuk
200
pengunjung
c. Harus
tersedia air
yang cukup
untuk kakus
peturasan,
d. ada
tanda
yang jelas
untuk
membedaka
n
antara
kakus pria
dengan
kakus
wanita

10

50

30

10

10

2
6. Tempat
Sampah

3
5

a.

b.

7. Pembuangan
Air Limbah

a.

b.

8. Tempat
Pencucian
Tangan

a.

b.

4
Harus
tersedia
tempat
penampung
an sampah
sementara
yang
tertutup,
kedap air
dengan
jumlah
yang cukup
Pengangkuta
n
sampah
dilakukan
setiap hari,
sehingga
tidak
ada
sampah
yang
menumpuk
Air limbah
dan
air
hujan
dialirkan
melalui
saluran
tertutup
Pembuangan
nya
ke
septic tank/
ke saluran
pembuangan
air
kotor
perkotaan
Tersedia
tempat cuci
tangan yang
baik
Dilengkapi
dengan
sabun dan
kain serbet

30

20

36

24

30

20

1
III.

5
6
LAIN-LAIN

9. Jika terdapat
bar
atau
restoran atau
rumah
makan dan
lain-lain,
maka harus
memenuhi
syarat-syarat
higiene dan
sanitasi
makanan
dan
minuman

15

a. Makanan
dan
minuman
harus dalam
keadaan
segar
dan
bersih
b. Penyajianny
a terhindar
dari
pengotoran
lalat
dan
serangga
lainnya
c. Tersedianya
tempat
penampunga
n
sampah
sementara
yang
tertutup,
kedap
air
dengan
jumlah yang
cukup
d. Air yang
digunakan
harus
memenuhi
syarat
e. Karyawan
harus
memperhati
kan
kesehatan
dan
kebersihan
dirinya
f. Disekitar
tempat
penjualan
harus dalam
keadaan
bersih

30

30

30

15

30

15

2
10. Jika
terdapat
langgar/
musholla
harus
diperhatika
n

3
10

a.
b.
c.

d.

11. P3K
(Pertolonga
n Pertama
Pada
Kecelakaan
)
12. Pemadam
Kebakaran

10

9
100

a.

4
Air wudhu
harus bersih
Kebersihan
di tempat
berwudhu
Tikar atau
alat
sembayang
yang
digunakan
harus
senantiasa
bersih
Ruang
tempat
sembayang
harus dalam
keadaan
bersih
Tersedia alat
dan
perlengkapa
n untuk P3K

a. Terdapat alat
pemadam
kebakaran

50

30

10

10

10

100

10

90

1000

Surabaya,
Mengetahui :
Penanggungjawab

Penilai / Pemeriksa

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

PENILAIAN HYGIENE SANITASI BANDARA

1. Isi data umum dengan lengkap.
2. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
3. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
4. Jumlah skore maksimal adalah 1000
5. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari total
keseluruhan

KATEGORI :
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat

= 75%-100%
= < 75%