Format Pengkajian Keluarga
Format Pengkajian Keluarga
IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga
: ____________________________________________________________
2. Alamat
: ____________________________________________________________
__________________________________
: ____________________
3. Komposisi Keluarga :
NO
NAMA
(AKHIR,
DEPAN)
JENIS
HUBUNGAN
KELAMIN
TEMPAT,
TANGGAL
LAHIR
PEKERJAAN PENDIDIKAN
Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.3.
Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatankegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
7. Identifikasi Religius
7.1.
Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
7.2.
Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.3.
7.4.
8.
: _________________________________________
tidak
DATA LINGKUNGAN
14. Karakteristik Rumah
14.1. Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah keluarga memiliki
sendiri atau menyewa rumah ini
___________________________________________________________________________
14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi
jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-penggunaan kamar
tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot.
Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang
lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk kebakaran.
Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi pada
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-serangga
kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan oleh
kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.9.
15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah polusi
air). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15.2. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?
Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam
lingkungan/komunitas. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15.3.
Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam lingkungan dan
komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-fasilitas gawat
darurat). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15.4. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.5. Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
15.6. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan fasilitas-fasilitas
tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll) kepada keluarga. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.7. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan
Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.4. Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?
___________________________________________________________________________
STRUKTUR KELUARGA
19. Pola-pola Komunikasi
19.1.
Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?
________________________________________________________________________
Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
19.2.
19.3.
Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga? Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung,
tidak langsung, sebutkan caranya)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi
keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.2.
20.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak berdaya,
keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh, kekuasaan
aktif). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan peran-peran ini
pada generasi sebelumnya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran tersebut?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
FUNGSI KELUARGA
23. Fungsi Afektif
Pola Kebutuhan Keluarga Respons
23.1.
23.2.
23.4.
Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?
________________________________________________________________________
24.
Fungsi Sosialisasi
24.1.
Adakah otonom setiap anggota dalam keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
Adakah saling ketergantungan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
24.2.
Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
________________________________________________________________________
Apakah fungsi ini dipikul bersama?
________________________________________________________________________
Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
24.3. Adakah faktor sosial budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24.5.
Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
________________________________________________________________________
Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
________________________________________________________________________
Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adakah kesulitan tidur pada keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Di mana anggota keluarga tidur?
________________________________________________________________________
25.6. Latihan dan rekreasi:
Apakah keluarga amenyadari bahwa rekreasi dan lolah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)
________________________________________________________________________
Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan secara
reguler?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.7. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:
Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein dan
teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
________________________________________________________________________
Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________
Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________
25.8. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:
Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?. Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.9.
Praktik lingkungan:
Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut, logam
berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
Jelaskan bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.10. Cara-cara pencegahan secara medis:
Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.11. Praktik kesehatan gigi:
Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?
________________________________________________________________________
25.12. Riwayat kesehatan keluarga:
Buatlah riwayat genetika dan penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa sekarang
diabetes, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke dan reumatik, penyakit
ginjal, tiroid, asma, keadaan alergi lain, penyakit-penyakit darah, dan penyakit keluarga
lainnya.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan lingkungan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.13.
Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang saat
ini terjadi pada keluarga?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________