Laporan Jaga

Kamis, 07 Januari
2016
CO-ASS JAGA :
Karen Afian
Meily Stevani
Mutahhara
Muhammad

RESIDEN JAGA :
dr. Rian Fabian

 Rawat Jalan

:2

Rawat Inap

:3

Operasi

:0

 Pasien Tn. S umur 18 tahun

PRIMARY SURVEY
A : bebas, tidak ada tanda tanda obstruksi jalan
nafas.
B : spontan, gerakan dada simetris,
RR=20x/menit
C : N=88/menit, reguler, isi cukup, pulsasi kuat
TD= 120/70mmHg, perdarahan dari luka
D : GCS 15
E : tampak luka pada daerah dagu

SECONDARY SURVEY
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pipi kanan yang terasa nyeri pasca kecelakaan 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari SMRS, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas,
pasien
merupakan
pengendara
motor.
Pasien
menggunakan helm half face.
Pasien menghindar dari truk dan terjatuh, wajah sebelah
kanan terbentur pembatas jalan. Terdapat luka robek pada
dagu kanan serta pipi kanan pasien. Pasien mengatakan ia
sempat pingsan beberapa saat, pasien masih mengingat
kejadian. Pusing, mual, dan muntah disangkal.
Pasien sudah mendapatkan penatalaksanaan pertama di
RS Sukabumi. Pasien dirujuk untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada

Riwayat Alergi :
Tidak ada

Riwayat Pengobatan :
Dexametason 3x1, Ranitidin 2x1, ketorolac 2x1

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
TD

: 120/70 mmHg

Nadi
Pernapasan
Suhu

: Compos mentis

: 88x/menit
: 20x/menit
: 36,6C

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephal

Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik

-/-, pupil isokor
THT

: rinore (-), otore (-), darah (-)

T1-T1 tenang

Mulut: Mukosa mulut pucat (-), mukosa

kering (-)
Leher: KGB tidak teraba pembesaran
Wajah : tampak edema mandibula
dextra, Nyeri tekan (+), luka (+)

Thorax
dinamis

: simetris saat statis dan

paru

: BP vesikular +/+ Rh -/- Wh-/-

jantung

: BJ I-II reguler, gallop -, murmur -

Abdomen
: permukaan datar, BU (+) normal,
NT (-), timpani
Genital
Extremitas

: Tidak tampak kelainan

: akral hangat, edema -/-

STATUS LOKALIS

Pemeriksaan penunjang
Lab
Foto Schedel

Pemeriksaan Lab
Jenis
Pemeriksaan

Hasil
07-01-2016

Nilai Rujukan

Saat ini

Hematologi
Hematologi
Rutin
Hemoglobin

14.9

13-18 g/dL

Hematokrit

43

40-52 %

Eritrosit

5.3

4.3-6.0
juta/L

Leukosit

11950

480010800 /L

222000

150000400000/

MCV

81

80-96 f

MCH

28

27-32 pg

Trombosit

Koagulasi
Waktu
Protrombin
(PT)
Kontrol

11.2

Detik

Pasien

10.8

10.2-12.2
detik

Kontrol

33.8

Detik

Pasien

39.0

29.0-40.2
detik

Ureum

21

20-50 mg/dL

Kreatinin

0.6

0.5-1.5 mg/dL

GDS

89

<140 mg/dL

143

135-147
mmol/L

APTT

Natrium

Foto schedel

DIAGNOSIS
Fraktur mandibula
dextra

Penatalaksanaan
Debridement
Persiapan operasi: Konsultasi dep IPD, Anestesi,
Ortopedi
Foto thorax
Ct Scan kepala 3D
Medikametosa :
Antibiotic
Analgetic

 Pasien Tn. M umur 60 tahun

Anamnesis
Keluhan utama: sesak yang semakin memburuk
sejak 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan
keluhan sesak yang semakin dirasa memburuk sejak
1 hari SMRS. Sesak dirasa pada saat pasien sedang
menyapu rumahnya. Nyeri dada disangkal. Terdapat
batuk berdahak pada pasien sejak 3 minggu SMRS.
Dahak berwarna kuning. Terdapat darah pada
dahaknya beberapa kali. Darah hanya seukuran 1
sendok teh. Demam dikatakan hilang timbul.
Keringat dingin pada malam hari disangkal.
Pada saat ini sesak pasien semakin memburuk.
Keluarga pasien mengatakan sesaknya lebih berat
dari hari sebelumnya. Pasien belum pernah
mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM, Hipertensi, Asma disangkal
Riwayat Alergi :
Tidak ada
Riwayat Kebiasaan:
Merokok 1 bungkus per hari
Riwayat Pengobatan :
Dalam pengobatan OAT: 4 FDC 1x3tab

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran
TD

: 100/70 mmHg

Nadi
Pernapasan
Suhu

: Apatis

: 70x/menit
: 32x/menit
: 37C

STATUS GENERALIS
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik
-/-, pupil isokor
THT

: rinore (-), otore (-), darah (-)

T1-T1 tenang

Mulut: Mukosa mulut pucat (-), mukosa

kering (-)
Leher: KGB tidak teraba pembesaran
Wajah

: tidak tampak kelainan

Thorax

: Cor: BJ I-II reguler, gallop -,murmur -

Pulmo: BP vesikular +/+ Rh +/+ Wh -/-

Abdomen
: permukaan datar, BU (+) normal,
NT (-), timpani
Genital
Extremitas

: Tidak tampak kelainan

: akral hangat, edema -/-

Pemeriksaan penunjang
Lab
AGD
Foto thorax

Pemeriksaan Lab
Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

07-01-2016 Saat ini

Hematologi
Hematologi
Rutin
Hemoglobin

12.7

13-18 g/dL

Hematokrit

39

40-52 %

Eritrosit

4.4

4.3-6.0
juta/L

Leukosit

37500

480010800 /L

520000

150000400000/

MCV

88

80-96 f

MCH

29

27-32 pg

MCHC
Imunoserologi

33

32-36 g/dL

Trombosit

Kimia
klinik
Ureum

18

20-50 mg/dL

Kreatinin

0.7

0.5-1.5 mg/dL

GDS

171

<140 mg/dL

Natrium

135

135-147
mmol/L

Kalium

2.8

3.5-5.0
mmol/L

Klorida

95

95-105
mmol/L

AGD
pH

7.278

7.37-7.45

44.5

33-44 mmHg

142.8

71-104 mmHg

Bikarbonat

21.0

22-29 mmol/L

Kelebihan
basa (BE)

-4.9

(-2) - 3
mmol/L

Saturasi O2

98.7

95-105
mmol/L

pCO2
pO2

X-ray Thorax 6/1/2016

X ray thorax 7/1/2016

DIAGNOSIS
Tension pneumothorax ec PPOK
TB paru BTA (-) on OAT
Hiperglikemia reaktif
Hipokalemia
Sepsis

Penatalaksanaan
Pemasangan WSD
IVFD NaCl 0.9%
Levofoxacin 1x750mg IV
Ceftazidim 3x1g IV
OAT 4FDC 1x3tab
Nebule combivent 4x1hari

TERIMA KASIH