MORNING REPORT

dr. Tasiah NN

IDENTITAS
Identitas Pasien

Nama: Ny. R
Usia
: 60 tahun
Alamat : Magetan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA

Primary Survey

Airway : Bebas
Breathing : cepat, rr
30 x/menit, retraksi
otot bantu napas
O2 nasal 4 lpm
Circulation : akral
hangat

DATA DASAR
Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak napas mendadak sejak 6 jam SMRS. Nafas terasa
berat dan ngongsrong terutama jika berjalan. Posisi
berbaring lebih nyaman dengan kepala lebih tinggi dari
badan. Batuk (+). Demam (-)

Riwayat
Psikososial

Merokok -

Radang Lambung
asthma, diabetes mellitus
disangkal
Hipertensi 5 tahun tidak
terkontrol

Riwayat
Penyakit
Dahulu

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi
: 120 x/menit, reguler, kuat
angkat
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu
: 36,8 C
SpO2
90%

Kepala leher

Normocephal
Mata CA -/- SI -/Hidung : napas cuping hidung
Mulut normal
Leher: JVP meningkat, retraksi
otot napas sternocleidomastoid

A : Bunyi
jantung I II
reguler, gallop
(-), bising (-)

Pe :
Konfigurasi
jantung
melebar

Jantung
Pa : Iktus
cordis teraba
2 cm medial
LMCS

I : Iktus cordis
tampak

A : Suara dasar
vesikuler, suara
tambahan (-), RBB
(-/-), RBK (+/+)

Pe : Sonor
seluruh lapangan
paru

Paru-paru
Pa : Suara
fremitus kanan =
kiri

I : Simetris

Pa : Supel,
Hepar dan lien
tak teraba,
nyeri tekan (-)
Abdome
n

I : Dinding
perut > dinding
dada

A : Bising usus
(+) normal

Pe : Timpani,
pekak alih (-)

Ekstremit edema (-),

akral hangat,
as
CRT < 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen Thorax

Sinus Takikardi 120 x/min

LVH

DAFTAR MASALAH
SEMENTARA
Perempuan, 65 tahun, Mendadak sesak 6 jam SMRS,

sesak bila berjalan dan berbaring.

Riwayat hipertensi 5 tahun tidak terkontrol
RR 28 x/menit
SpO2 90%
Tensi 150/100 mmHg, a. brakial, berbaring
JVP meningkat, retraksi otot bantu napas
Auskultasi Paru rhonki kasar di seluruh lapang paru
Perkusi batas jantung melebar, iktus tampak.
EKG : LVH

DAFTAR MASALAH TETAP

Perempuan, 65 tahun, Mendadak sesak 6 jam SMRS, sesak bila
berjalan dan berbaring.
RR 28 x/menit
Spo2 90%
Auskultasi Paru rhonki kasar di seluruh lapang paru
Perkusi batas jantung melebar, iktus tampak.
EKG : LVH
Riwayat hipertensi
Tensi 150/100 mmHg, a. brakial, berbaring
JVP meningkat

ASSESMENT
Diagnosa kerja sementara :
Acute Lung Odem e.c CHF
+
Hipertensi grade 1

PLANNING DIAGNOSA
Foto Thorax
DL, BUN/SC

PLANNING TERAPI

MRS
Bed rest total
O2 NRM 6 lpm
Infus PZ 10tpm
Injeksi Furosemid 1ampul/12 jam
Amlodipin 1x5mg p.o

PLANNING MONITORING
Vital sign (TD, suhu, nadi , RR)
Keluhan

PLANNING EDUKASI
Menjelaskan pada pasien dan
keluarga pasien tentang kondisi
pasien saat ini.
Menjelaskan terapi yang diberikan
dan efek sampingnya.
Menjelaskan kemungkinankemungkinan yang dapat terjadi
pada pasien.

Terima Kasih