ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

A. PENGERTIAN
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi
Widjaja et. al, 1994)

B. ANATOMI FISIOLOGI
1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun
neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak
kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri.
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik
primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang
berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih
tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls
pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer,
menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater
yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior
serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan
memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan
mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting

untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur
dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon
merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa
traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan
penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang
penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada
subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa
dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan
dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi.
(Sylvia A. Price, 1995)
2. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen
total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang
arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium,
keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus
Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang
kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri
serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan
putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama
medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks
motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan
frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.
Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan
pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri

basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua
membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini
memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon.
Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon,
sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular.
(Sylvia A. Price, 1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang
mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang
terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior
dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan
menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

C. ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali
memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)

- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalangumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid
atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis
dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena.

e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
5.

c. Cardiac output turun akibat aritmia

Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI

E. TANDA DAN GEJALA

nyeri kepala mendadak

kehilangan keseimbangan
tekanan darah tinggi
purunan kesadaran
kehilangan control diri
gangguan penglihatan
kehilangan komunikasi
muntah-muntah

F. TEST DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan radiologi
a.

CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke

permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

b.

MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges,

2000)

c.

Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau

malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)

d.

Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

2. Pemeriksaan laboratorium
a.

Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)

b. Pemeriksaan darah rutin

c.

Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat
mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf
Misbach, 1999)

d.

Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi
Widjaja, 1993)

G. KLASIFIKASI
Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya
Transient Ischemic Attack (TIA)
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya defisit
neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam. Stroke ini tidak akan
meninggalkan gejala sisa sehingga pasien tidak terlihat pernah mengalami serangan
stroke. Akan tetapi adanya TIA merupakan suatu peringatan akan serangan stroke
selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja.
Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Kondisi RIND hampir sama dengan TIA, hanya saja berlangsung lebih lama,
maksimal 1 minggu (7 hari). RIND juga tidak meninggalkan gejala sisa.
Complete stroke
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan deficit neurologist
akut yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini akan meninggalkan gejala sisa.

Stroke in Evolution (Progressive Stroke)

Stroke ini merupakan jenis yang terberat dan sulit ditentukan prognosanya. Hal ini disebabkan
kondisi pasien yang cenderung labil, berubah-ubah, dan dapat mengarah ke kondisi yang lebih
buruk.

http://infostroke.wordpress.com/klasifikasi-stroke/

H. KOMPLIKASI

TIK meningkat
Aspirasi
Atelektasis
Kontraktur
Disritmia jantung
Malnutrisi
Gagal napas

I. FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::

Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung

lainnya.
Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan

penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )

Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke
disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%

6. DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:

Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara

keduanya itu.
Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke.
Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan

secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena

serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada

bukti secara medis yang menyatakan hal ini.

Riwayat keluarga.

J. PENATALAKSANAAN
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

11. Penatalaksanaan spesifik berupa:

Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat
hemoragik
Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,
menurunkan TIK yang tinggi

K. PENCEGAHAN
Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :

Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan makanan
tanpa garam atau makanan bayi rendah garam.

Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan
darah selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat penenang
berlebihan dan istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.

Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.

Penurunan berat badan apabila kegemukan

Berhenti merokok

Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko
timbulnya serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral
meningkat sampai 16 kali dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok dan tidak
menelan pil kontrasepsi.

L. PROGNOSIS
Prognosis pada perdarahan intraserebral dipengaruhi oleh beberapa faktor:

1. Tingkat kesadaran: sadar (16% meninggal), somnolen (39% meninggal), sopor (71%
meninggal), koma (100% meninggal).

2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam
3. Jenis kelamin: lelaki lebih banyak (61%) yang meninggal daripada perempuan (41%)
4. Tekanan darah : Tensi tinggi prognosis jelek

5. Lain-lain: misalnya cepat dan tepatnya pertolongan.

Prognosis pada perdarahan subarakhnoid bergantung kepada:

6. Etiologi: lebih buruk pada aneurisma

7. Lesi tunggal/multipel: aneurisma multipel lebih buruk
8. Lokasi aneurisma/lesi: pada arteri komunikans anterior dan arteri serebri anterior lebih
buruk, karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel (perdarahan
ventrikel)

9. Umur: prognosis jelek pada usia lanjut

10.

Kesadaran: bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasilnya

11.

Gejala: bila kejang, memperburuk keadaan/prognosis

12.

Spasme, hipertensi, dan perdarahan ulang, semuanya merugikan bagi prognosis

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN STROKE

A. Pengkajian
Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :
a.

Pengkaian awal
Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan,

alamat rumah serta tanggal masuk rumah sakit.

b. Pengkajian Data Dasar
1. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus.
Biasanya pasien mengalami stress.
Kadangkala pernah mengalami stroke.
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan tingkat kesadaran yang
disertai dengan kelumpuhan.
Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan kabur, kembar, dapat
juga nyeri kepala, kadang kala seperti berputar, lupa ingatan sementara dan kaku leher.
Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil, mudah marah, dapat
juga disorientasi maupun menarik diri.
Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong disertai gangguan berbicara,
kesemutan dan tangan terasa lemah atau tidak dapat diangkat sendiri.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan jantung dan diabetes
mellitus.
Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan pembuluh darah seperti
artera vehol malformasi, asma bronchial dan penyakit paru aobtruksi menahun (PPOM).
c. Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)
Aktivitas/ istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis (hemiplegia).
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.
Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung vaskuler, GJK,
endokarditis bakterial) polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA) sehubungan dengan

adanya embolisme/ malformasi vaskuler.

Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi
jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomator).
Distrima,perubahanEKG
Desiran pada karotis, temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.
Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya ,perasaan putu sasa.
Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesuluitan untuk mengekspresikan diri.
Eliminasi
Gejala : Perubahan pola brkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen
(distensi, kandung kemih berlebihan), bising.
d. Data Psikologis
Dampak dari masalah fisik terhadap psikologi pasien (emosi, perasaan, konsep diri,
dayapikir, kreatifitas)
Pasien biasanya mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kanan serta mengalami
gangguan fisik sehingga pasien mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya
terhadap psikologis seperti :
Mudah tersinggung, akibat ketidakmampuannya dalam melakukan aktivitas sehari - hari.
Takut karena pasien berada dalam situasi yang mengancam dimana suatu waktu maut dapat
saja menyemputnya atau pasien tidak bisa lagi berjalan
Cemas, kecemasan yang terjadi adalah sebagian respon dari rasa takut akan terjadinya
kehilangan uakan sesuatu yang bernilai bagi dirinya yaitu kehidupan atau fungsi tubuh
serta pekerjaannya.
Rasa bersalah, ini timbul karena diri pasien tidak berhati-hati dan disiplin sehingga
penyakitnya kambuh.
Marah dan bermusuhan, ini timbul karena perasaan jengkel karena berkurangnya
kemampuan pasien dan juga berkurangnya peran pasien di dalam keluarga dan
masyarakat.
Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek bila membaca, bercakap-cakap dan
dalam melakukan pekerjaan.
Ingatan berkurang.
Inisiatif berkurang.
e. Data Sosial Ekonomi
Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat dan pekerjaan.

 Stroke mungkin dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena keadaan yang
mengancam pasien merupakan ancaman bagi keluarga. Pasien mengalami stroke hampir
seluruh kebutuhannya tergantung pada keluarga.
Data - data yang berkaitan dengan penghasilan
Semua data-data yang berkaitan dengan penghasilan diantaranya sumber penghasilan
tetap dan sumber penghasilan tambahan.
Sumber - sumber yang mendukung
Makanan/cairan
Gejala : nafsu makan hilang
Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas
(faktor resiko).
Neurosensori
Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA).
Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid.
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan
dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/
lumpuh.
Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan
monokuler), penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragis, dan biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang
bersifat alamai, gangguan tingkah laku (seperti letargi apatis menyerang), gangguan
fungsi kognitif (seperti penurunan memory, pemecahan masalah). Ekstremitas :
kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis stroke) gangguan tidak sama,
refleks respon melemah secara kontra laterl, pada wajah terjadi paralysis atau parese
(ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), afasia sensorik
(kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna) atau afasia global (gabungan dari
kedua hal di atas.) kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual,

pendengaran, taktil (agnosia). Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien

ingin menggerakkan (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis
pupil ipsilateral (perdarahan/herniasi)
Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
Pernapasan
Gejala : Meerokok (faktor resiko)
Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas. Timbulnya pernapasan
sulit dan/atau tak teratur. Suara napas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).
Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk
melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenai objek, warna kata dan wajah yang pernah
dikenalinya dengan baik.
Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan
dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang
kesadaran diri (stroke kanan).
InteraksiSosial
Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko)
Pemakaian kontrasepsi oral.
Kecanduan alkohol (faktor risiko).

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral
ditandai dengan :
DS : DO :
tingkat kesadaran spoor comatus
TD : 150/90 mmHg
2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia ditandai

dengan :
DS :DO:

3.

Terpasang Dower cateter

Terpasang NGT
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori
ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan tidak mengenali orang tersebut
DO :
Perubahan pola komunikasi
Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

NURSING CARE PLAN

Nama

: Bp. HS

Ruang

: bangsal Y

No RM

: 004--02

Diagnosa Medis

: CVA Hemoragic

No Diagnose Keperawatan Tujuan &

1.

Intervensi

Rasional

Gangguan perfusi

Kriteria Hasil
Keperawatan
Setelah
a. Tentukan factor-a.

jaringan otak

dilakukan

faktor yang

Kerusakan/kemund

berhubungan dengan

tindakan

berhubungan

uran tanda/gejala

perdarahan

keperawatan

dengan keadaan/

neurologis atau

intracerebral ditandai

diharapkan

penyebab khusus

kegagalan

dengan :

perfusi jaringan

selama

memperbaikinya

DS : -

otak dapat

koma/penurunan

setelah fase awal

DO :

tercapai secara

perfusi serebral

memerlukan

tingkat kesadaran

optimal

dan potensial

tindakan

spoor comatus
TD : 150/90 mmHg

ditandai

terjadinya

pembedahan dan/

dengan:

peningkatan TIK. atau pasien harus

Klien tidak

dipindahkan ke

gelisah

ruang perawatan

Tidak ada

kritis (ICU) untuk

keluhan nyeri

melakukan

kepala

pemantauan

GCS 456

terhadap

Tanda-tanda

vital
normal(nadi :
60-100 kali

b. Pantau tandatanda vital dan

peningkatan TIK.
b.

catat adanya
hipertemsi/hipote
nsi, bandingkan

Hipertensi/hipotensi
postural dapat
terjadi karena

permenit, suhu:

tekanan darah

syok(kolaps

36-36,7 C,

yang terbaca

sirkulasi vaskuler).

pernafasan 16-

pada kedua

Peningkatan TIK

20 kali

lengan.

dapat terjadi

permenit)

(karena edema,
adanya formasi
bekuan darah).
Tersumbatnya arteri
subklavia dapat
dinyatakan dengan
c.

Pertahankan

adanya perbedaan

keadaan tirah

tekanan pada kedua

baring, ciptakan

lengan.
Aktivitas/stimulasi

c.
lingkungan yang

yang kontinu dapat

tenang, batasi

meningkatkan TIK.

pengunjung/

Istirahat total dan

aktivitas pasien

ketenangan

sesuai indikasi.
Berikan istirahat

untuk pencegahan

secara periodic

terhadap perdarahan

antara aktivitas
perawatan, batasi
lamanya setiap
prosedur.
d. Berikan O2
sesuai indikasi.

mungkin diperlukan

dalam kasus stroke

hemoragik/

perdarahan lainnya.
d. Menurunkan
hipoksia yang dapat
menyebabkan
vasodilatasi serebral
dan tekanan
meningkat/
terbentuknya

e.

Berikan obat

edema.

antikoagulan

e.

Dapat digunakan

seperti

untuk meningkatkan

Coumadin,

atau memperbaiki

heparin,

aliran darah serebral

antitrombosit,

dan selanjutnya

dipiridamol.

dapat mencegah
pembekuan saat
embolus/thrombus
merupakan factor
masalahnya.
Merupakan
kontraindikasi pada
pasien dengan
hipertensi sebagai
akibat dari
peningkatan resiko

f.

Berikan obat
antifibrolitik

perdarahan.
f. Penggunaan dengan

seperti asam
aminokaproid
(Amicar)

hati-hati dalam
perdarahan untuk
mencegah lisis
bekuan yang
terbentuk dan
perdarahan berulang

2.

Kaji kemampuan
a.

yang serupa.
Mengidentifikais

dilakukan

secara

kekuatan/kelemaha

dengan

tindakan

fungsional/luasn

n dan dapat

hemiparese/hemiplagia

keperawatan

ya kerusakan

memberikan

ditandai dengan :

diharapkan

awal dan dengan

informasi mengenai

DS :-

klien mampu

cara yang teratur.

pemulihan. Bantu

DO:

melaksanakan

Klasifikasikan

dalam pemilihan

Gangguan mobilitas

Setelah

fisik berhubungan

a.

Terpasang Dower

aktivitas fisik

melalui skala 0-

terhadap intervensi,

cateter
Terpasang NGT

sesuai dengan

4.

sebab teknik yang

kemampuannya

berbeda digunakan

ditandai dengan

untuk paralisis

spastic dengan
flaksid.
b. Menurunkan resiko

Bertambahnya
kekuatan otot

Klien

terjadinya

b. Ubah posisi

menunjukkan

minimal setiap 2

tindakan untuk

jam (telentang,

meningkatkan

miring) dan

mobilitas

sebagainya dan

Tidak terjadi

jika

kontraktur

memungkinkan

sendi

bisa lebih sering

jaringan. Daerah
yang terkena
mengalami
perubahan/sirkulasi
yang lebih jelek dan
menurunkan sensasi
dan lebih besar

jika diletakkan

menimbulkan

dalam posisi

kerusakan pada

bagian yang
terganggu.

trauma/iskemia

c.

kulit/dekubitus.
Jaringan yang
mengalami edema
lebih mudah
mengalami trauma

c.

Observasi pada
daerah yang

dan
penyembuhannya

terkena termasuk

lambat.
warna, edema, d. Meningkatkan
atau tanda lain

harapan terhadap

dari gangguan

perkembangan/

sirkulasi.
d. Susun tujuan
dengan

peningkatan dan
memberikan
perasaan control/

pasien/orang
terdekat untuk

kemndirian.
e. Dapat membantu
memulihkan

berpartisipasi

kekuatan otot dan

dalam aktivitas/

meningkatkan

latihan dan

control otot
mengubah posisi.
e. Bantulah dengan volunteer.
f. Mungkin
stimulasi
diperlukan untuk
elektrik, seperti
menghilangkan
TENS sesuai
spatisitas pada
indikasi.
ekstremitas yang
f. Berikan obat
terganggu.
relaksan otot,
antispasmodic
sesuai indikasi,
seperti baklofen,
3.

dantrolen.
a. Kaji tipe/derajata.

Gangguan persepsi

Setelah

sensori berhubungan

dilakukan

disfungsi seperti

menentukan daerah

dengan penekanan

tindakan

pasien tidak

dan derajat

pada saraf sensori

keperawatan

tampak

kerusakan serebral

ditandai dengan :

diharapkan

memahami kata

yang terjadi dan

DS : pasien

klien dapat

atau mengalami

kesulitan pasien

mengatakan tidak

meningkatnya

kesulitan

dalam beberapa atau

mengenali orang

persepsi

berbicara atau

seluruh tahap proses

tersebut

sensorik ,

membuat

DO :

perabaan secara

pengertian

Perubahan pola

optimal

sendiri.

komunikasi
Disorientasi terhadap

ditandai dengan

waktu, tempat dan

orang

:
Klien dapat

Membantu

komunikasi.
b. Melakukan
penilaian terhadap
adanya kerusakan

b. Mintalah pasien
untuk mengikuti

sensorik (afasia
sensorik)

mempertahanka

perintah

n tingakat

sederhana

kesadaran dan

(seperti buka

penilaian terhadap

fungsi persepsi
Klien

mata)ulangi

adanya kerusakan

dengan

motorik (afasia

mengakui

kata/kalimat

motorik) seperti

perubahan

yang sederhana.
c. Tunjukan objek

pasien mungkin

dalam

c.

Melakukan

mengenalinya tetapi

kemampuan

dan minta pasien

untuk meraba

untuk

dan merasa
Klien dapat

menyebutkan
nama benda

percakapan yang

menunjukkan

tersebut.

bermakna dan

tidak dapat

menyebutkannya.
d. Meningkatkan

perilaku untuk

memberikan

mengkompensa

kesempatan.

si terhadap
perubahan
sensori

d. Diskusikan
mengenai hal-hal
yang dikenal
pasien