PRESENTASI CASE ASCITES & ANEMIA

Nafiesa F. Siregar (110.2006.175)

Pembimbing: dr. Andi Sp.PD

IDENTITAS

Nama : Ny. I
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa: Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Cempaka Baru 4
Tanggal masuk : 01 Desember 2015 jam 20.45
Tanggal keluar : 06 Desember 2015
No CM : RS.0342

Anamnesis
Dilakukan secara : Autoanamnesis
Tanggal
: 2 Desember 2015
Pukul
: 16.30 WIB di ruang Dahlia
Keluhan Utama
: Perut membuncit

Keluhan Tambahan : BAB hitam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Moh Ridwan Meuraksa pada hari selasa
tanggal 01 Desember 2015 pukul 20.45 dengan keluhan perut
membuncit sejak 2 minggu SMRS. Awalnya, pasien mengaku
menderita sakit demam tifus 2 minggu yang lalu, berobat ke
puskesmas dan diberi antibiotik dan parasetamol, pasien
menolak dirawat. Sejak saat itu perut pasien dirasa membesar
sedikit demi sedikit, disertai dengan keluhan nyeri pada daerah
perut atau nyeri pada ulu hati. Demam diakui hilang timbul, dan
turun dengan parasetamol. Nafsu makan biasa. Mual dan
muntah disangkal, mencret disangkal dan pasien mengaku BAB
nya hitam sejak 8 hari yang lalu, keluar sedikit-sedikit dan tidak
lancar. BAK tidak ada keluhan, pipis merah disangkal. Selain itu
pasien juga merasakan sakit kepala berdenyut dan batuk kering,
sesak disangkal. Pasien mengaku riwayat sakit maag sejak
lama, diobati dengan mylanta atau promag. Pasien tidak pernah
mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok dan tidak minum alkohol dan keluarga juga
tidak merokok. Keluhan riwayat penyakit asma,dan riwayat
penyakit TBC disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Demam Typhoid diakui
2 minggu lalu, berobat ke
puskesmas dan diberi obat
Riwayat Keluhan yang sama
disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Dislipidemia disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Penyakit jantung
disangkal
Riwayat Penyakit paru disangkal
Riwayat Penyakit ginjal
disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada penyakit yang sama
dirasakan oleh keluarga pasien
Riwayat keluarga penyakit
hipertensi disangkal
Riwayat keluarga penyakit
diabetes disangkal
Riwayat keluarga penyakit
jantung disangkal
Riwayat keluarga penyakit
asma disangkal
Riwayat keluarga penyakit
paru disangkal
Riwayat keluarga alergi obat
disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang/ gizi cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Status nutrisi : Normal
BB : 45 Kg
TB : 150 cm
BMI : 19,8 kg/m2
Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 98x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 38,20 C
SpO2 : 97%

Kulit
Warna : Pucat
Jaringan parut : Tidak
ada
Pertumbuhan rambut
:Normal
Suhu raba
: Hangat
Keringat
: Umum
Kelembapan : Lembab
Turgor
: Cukup
Ikterus
: Tidak
ada
Edema
: Tidak
ada

Kepala
Bentuk
: Normocephal
Simetris
: Simetris
Penonjolan : Tidak ada
Mata
Anemis
: (+/+)
Sclera ikterik : (-/-)
Exopthalmus : (-/-)
Enopthalmus : (-/-)
Edema kelopak : (-/-)

Telinga
Pendengaran
: Baik
Membran timpani : Tidak
dilakukan
Darah
: Tidak ada
Cairan
: Tidak ada

Bibir
Sianosis
: (-), Kering

Leher
Trakea
: Tidak deviasi
Kelenjar tiroid : Tidak
membesar
Kelenjar Limfe : Tidak
membesar
JVP
: Normal, tidak
terlihat

Dada
Inspeksi : Normochest Simetris
kiri = kanan,
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang
paru
Auskultasi : Pulmo : VBS+/+,
rhonki -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada
ICS V garis midclavicula sinistra
Perkusi : Batas atas : sela iga III
garis parasternal sinistra
Batas kanan : sela iga V garis
sternal dextra
Batas kiri : sela iga V garis
midclavicula sinistra

Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit, caput medusa
(-), spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Teraba tegang, Distensi (+), Nyeri
tekan (-), hepar dan lien tidak dapat dinilai,
undulasi (+)
Perkusi
: Shifting dulness (+)
Ekstremitas
Perabaan : Akral hangat
Edema tungkai: -/-

Pemeriksaan Elektrokardiografi
01/12/2015

Pemeriksaan Laboratorium (01/12/2015)

Pasien datang ke IGD RS Moh Ridwan Meuraksa pada hari selasa tanggal
01 Desember 2015 pukul 20.45 dengan keluhan perut membuncit sejak
2 minggu SMRS. Pasien mengaku menderita sakit demam tifus 2
minggu yang lalu, berobat ke puskesmas dan diberi antibiotik dan
parasetamol, pasien menolak dirawat. Sejak saat itu perut pasien dirasa
membesar sedikit demi sedikit, disertai dengan keluhan nyeri pada
daerah perut atau nyeri pada ulu hati. Demam diakui hilang timbul, dan
turun dengan parasetamol. Pasien mengaku BAB nya hitam sejak 8 hari
yang lalu, keluar sedikit-sedikit dan tidak lancar. Selain itu pasien juga
merasakan sakit kepala berdenyut dan batuk kering. Pasien mengaku
riwayat sakit maag sejak lama, diobati dengan mylanta atau promag.
Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Pasien
tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak minum alkohol.

Hasil pemeriksaan fisik sebagian besar dalam batas normal.

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan :
Inspeksi : Perut membuncit, caput medusa (-), spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Teraba tegang, Distensi (+), Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
dapat dinilai, undulasi (+)
Perkusi : Shifting dulness (+)

Diagnosa kerja

Ascites
Anemia ec. perdarahan

Tata Laksana

IVFD RL 1 kolf/24 jam

Furosemide 2 x 1 amp
Aldacton 1 x 25 mg
Transfusi PRC 600 cc
Paracetamol 3 x 1 tab
Ambroxol 3 x 1 tab

Prognosis

Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam