FRAKTUR HEALING

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis

yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang
yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan
parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan
periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar
untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan
pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami
kerusakan,

apabila

lingkungan

untuk

penyembuhan

memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang

penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik
sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis
yang juga merupakan suatu factor yang sangat essential
dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur
berbeda pada tulang kortikal, pada tulang panjang serta
tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang
pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus
dibedakan.
Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase,
sebagai berikut :
1. Reactive Phase
i. Fracture and inflammatory phase
ii. Granulation tissue formation
2. Reparative Phase
iii. Callus formation

iv. Lamellar bone deposition

3. Remodeling Phase
v. Remodeling to original bone contour

Diagram dibawah ini merupakan perkiraan persentase

waktu yang dibutuhkan pada setiap fase penyembuhan
fraktur terhadap keseluruhan waktu penyembuhan fraktur.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri
dari 5 fase, yaitu :
1. Fase hematoma
Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka
pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam
system haversian mengalami robekan dalam daerah
fraktur dan akan membentuk hematoma diantara
kedua sisi fraktur. Periosteum akan terdorong dan
mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang
terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah
kedalam jaringan lunak.
Osteosit
beberapa

dengan

millimeter

lakunannya
dari

daerah

yang

terletak

fraktur

akan

kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan

suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada
sisi sisi fraktur segera setelah trauma.
Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur
terjadi sampai 2 3 minggu.
2. Fase

inflamasi

dan

proliferasi

seluler

subperiosteal dan endosteal

Dalam waktu 8 jam akan terjadi reaksi inflamasi
akut dan proliferasi sel di bawah periosteum dan
didalam kanalis medularis. Pada saat ini terjadi reaksi
jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi

penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena

adanya sel sel osteogenik yang berproliferasi dari
periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta
pada daerah endosteum membentuk kalus interna
sebagai aktivitas seluler dalam kanalis medularis.
Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum,
maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel
sel mesenkimal kedalam jaringan lunak. Gumpalan
hematom yang ada lambat laun akan diserap dan
pembuluh darah yang baru akan terbentuk di daerah
ini.
Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3
setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu
ke 4 8.
3. Fase

pembentukan

kalus

(Fase

union

secara

klinis)
Sel-sel yang mengalami proliferasi merupakan sel
yang bersifat kondrogenik dan osteogenik yang akan
mulai

membentuk

kartilago

dan

tulang

yang

sebenarnya. Selain itu juga terdapat osteoklas, yang

akan menghancurkan tulang mati pada sisi fraktur.
Sel-sel ini akan membentuk suatu massa tebal
yang terdiri dari pulau - pulau tulang yang immature
dan

kartilago

yang

akan

membentuk

kalus

di

permukaan periosteal dan endosteal. Dari periosteum

untuk

membentuk

kalus

eksterna,

dari

daerah

endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas

seluler
robekan

dalam
yang

kanalis
hebat

medularis.
pada

Apabila

terjadi

periosteum,

maka

penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel sel

mesenkimal kedalam jaringan lunak.
Tulang yang immature ini atau lebih dikenal
dengan woven bone akan menjadi tulang yang padat
dengan mineral.
Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan
membentuk

suatu

massa

yang

meliputi

jaringan

osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum

mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah
radioluscen.
Pada pemeriksaan radiologis kalus atau woven
bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik
pertama terjadinya penyembuhan fraktur.
4. Fase konsolidasi (Fase union secara radiology)
Dengan aktivitas yang berkesinambungan dari
osteoblas dan osteoclas, Woven bone akan membentuk
kalus primer dan secara perlahan lahan diubah
menjadi tulang yang lebih matang yang disebut dengan
tulang lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi
secara bertahap. Osteoclas akan menghancurkan garis
fraktur dan diikuti oleh akivitas osteoblas yang akan

mengisi celah antara tulang yang dihancurkan tadi

dengan tulang yang baru.
Tahap ini merupakan suatu proses yang lambat
sehingga

membutuhkan

beberapa

bulan

untuk

menjadikan tulang cukup kuat menahan beban normal.

5. Fase remodeling
Fraktur sudah ditutupi oleh tulang yang kompak.
Dalam beberapa bulan atau bahkan tahunan tulang
yang masih kasar ini akan dibentuk atau diasah lagi
dengan proses resorpsi dan formasi tulang yang
bergantian. Lamella yang lebih tebal akan terbentuk di
daerah yang mendapat tekanan lebih tinggi.
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang
baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus
yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis.
Kalus

intermediet

berubah

menjadi

tulang

yang

kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian

dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk
susmsum.
Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8
12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya
fraktur.

C
FRACTURE HEALING

A. Ini merupakan contoh dari fraktur akut pada antara

batang dan kaput dari metatarsal ke tiga. Belum terjadi
healing. Bandingkan dengan gambar disebelahnya
B. Satu bulan kemudian. Telah terjadi healing, terlihat batas
yang tegas antara fragment fraktur dengan periosteum
dari tulang yang baru.
C. tiga bulan kemudian. Healing sudah terjadi, telah terlihat
remodeling yang jelas pada sisi fraktur. Tidak tampak lagi
garis

fraktur

antara

dua

segmen

yang

berpisah

sebelumnya. Periosteum tampak jelas.

Photomicrographs healing fraktur pada tikus

Bagian yang berwarna merah muda adalah tulang. M
adalah kanalis medularis ( lubang ditengah tulang ). Fraktur
ditunjukkan

oleh

panah.

CA

adalah

kartilago

yang

merupakan tanda awal terjadinya fraktur healing ( dengan

terapi yang tepat dan adekuat, kartilago ini akan berubah

menjadi tulang sejati. Jika fraktur tidak di immobilisasi

dengan baik, kartilago tidak bisa berubah ). ECO adalah
daerah dimana kartilago berubah menjadi tulang. CX adalah
kortex, tulang asli sebelum terjadinya fraktur. Semua
material yang ada di atas CX adalah kallus healing.
PENYEMBUHAN

FRAKTUR

PADA

TULANG

KANSELOSA
Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi
secara cepat karena beberapa factor, yaitu :
1. Vaskularisasi yang cukup
2. Terdapat permukaan yang lebih luas
3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi
yang cepat
4. Hematoma memberikan peranan dalam penyembuhan
fraktur
Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis
tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi
oleh korteks yang tipis. Peyembuhan fraktur pada tulang
kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan
endosteal. Pada anak anak proses penyembuhan pada
daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses
osteogenik peyembuhan sel dari bagian endosteal yang
menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven
bone

primer

di

dalam

daerah

fraktur

yang

disertai

hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan

pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang

kanselosa terjadi

pada daerah dimana terjadi kontak

langsung diantara permukaan tulang fraktur yang berarti

satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua
fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven
bone diganti oleh tulang lamellar dan tulang mengalami
konsolidasi.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN
PERSENDIAN
Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas
kemampuan untuk regenerasi. Pada fraktur interartikular
penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin,
tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.
WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR
Waktu
individual

penyembuhan
dan

fraktur

berhubungan

dengan

bervariasi
beberapa

secara
factor

penting pada penderita, antara lain:

Umur penderita
Waktu penyembuhan tulang pada anak anak jauh
lebih cepat pada orang dewasa. Hal ini terutama
disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada
daerah

periosteum

dan

endoestium

dan

juga

berhubungan dengan proses remodeling tulang pada

bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila umur

bertambah
Lokalisasi dan konfigurasi fraktur
Lokalisasi
penting.

fraktur

Fraktur

memegang

metafisis

peranan

sangat

penyembuhannya

lebih

cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi

fraktur

seperti

penyembuhannya

fraktur

tranversal

dibanding

dengan

lebih

lambat

fraktur

oblik

karena kontak yang lebih banyak.

Pergeseran awal fraktur
Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum
intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat
dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya
pergeseran

fraktur

yang

lebih

besar

juga

akan

menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat.

Vaskularisasi pada kedua fragmen
Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang
baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi.
Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek
sehingga

mengalami

kematian,

maka

akan

menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin

terjadi nonunion.
Reduksi dan Imobilisasi
Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan
untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam

bentuk

asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah

pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan

mengganggu penyembuhan fraktur.
Waktu imobilisasi
Bila

imobilisasi

penyembuhan

tidak

dilakukan

sebelum

terjadi

sesuai
union,

waktu
maka

kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.

Ruangan

diantara

kedua

fragmen

serta

interposisi oleh jaringan lemak.

Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa
periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya,
maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung
fraktur.
Adanya infeksi
Bila

terjadi

infeksi

didaerah

fraktur,

misalnya

operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur

terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses
penyembuhan.
Cairan Sinovia
Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia
merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur.
Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan
meningkatkan
gerakan

yang

vaskularisasi
dilakukan

daerah

didaerah

fraktur
fraktur

tapi
tanpa

imobilisasi

yang

baik

juga

akan

mengganggu

vaskularisasi.
Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu 4
bulan.

Waktu

penyembuhan

pada

anak

secara

kasar

setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.

Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat
di lihat pada table berikut :
LOKALISASI

WAKTU PENYEMBUHAN
(minggu)

Phalang

metacarpal/ 3 6

metatarsal / kosta

Distal radius

12

Diafisis ulna dan radius

10 12

Humerus

Klavicula

10 12

Panggul

12 16

Femur

8 10

Condillus femur / tibia

12 16

Tibia / fibula

12

Vertebra

PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan
atas union secara klinis dan union secara radiologik.
Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan
daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada
daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui
adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita.
Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh
penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan,
maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.
Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan
rontgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis
fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya
trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen.
Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau
ruangan dalam daerah fraktur.

PROBLEM DALAM PROSES PENYEMBUHAN TULANG

Compartment syndrome
Setelah terjadi fraktur terdapat pembengkakan
yang hebat di sekitar fraktur yang mengakibatkan
penekanan pada pembuluh darah yang berakibat tidak
cukupnya supply darah ke otot dan jaringan sekitar
fraktur (biru, nyeri, kaku = kontraktur).
Neurovascular injury
Pada

beberapa

mengakibatkan

arteri

fraktur
dan

yang
saraf

berat

dapat

disekitarnya

mengalami kerusakan.
Post traumatic arthritis
Fraktur yang berhubungan dengan sendi (intra
artikuler fraktur) atau fraktur yang mengakibatkan
bertemunya tulang dengan sudut abnormal di dalam
sendi yang dapat mengakibatkan premature arthritis
dari sendi.
Growth abnormalities
Fraktur yang terjadi pada open physis atau
growth plate pada anak anak dapat menyebabkan
berbagai macam masalah. Dua dari masalah ini adalah
premature partial atau penutupan secara komplit dari

physis yang artinya salah satu sisi dari tulang atau

kedua sisi tulang berhenti tumbuh sebelum tumbuh
secara sempurna. Jika seluruh tulang seperti tulang
panjang berhenti tumbuh secara premature dapat
mengakibatkan pendeknya salah satu tulang panjang
dibandingkan tulang panjang lainnya, membuat salah
satu tulang kaki lebih pendek dibandingkan tulang kaki
lainnya.

PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR

MALUNION
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh
pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk
angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union
secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.
Etiologi
Fraktur tanpa pengobatan
Pengobatan yang tidak adekuat
Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik
Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada
awal pengobatan

 Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena

adanya trauma
Gambaran klinis
Deformitas dengan bentuk yang bervariasi
Gangguan fungsi anggota gerak
Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus
ulnaris
Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi
Bursitis

atau

nekrosis

kulit

pada

tulang

yang

mengalami deformitas
Pemeriksaan radiologist
Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur
tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang
normal.

MALUNION FRACTURE

MALUNION

FRACTURES
Tibial shaft

Metatarsal ke empat (distal

one-third

diaphysis)

dan

metatarsal ke lima (middle

one-third diaphysis).
.
Pengobatan
Konservatif
Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan
imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada
kependekan
orthopedic.
Operatif

anggota

gerak

dapat

digunakan

sepatu

 Osteotomi

koreksi

(osteotomi

Z)

dan

bone

graft

disertai dengan fiksasi interna

Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya
pada anak anak.
Osteotomi yang bersifat baji

DELAYED UNION
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh
setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota
gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)
Etiologi
Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion
Gambaran klinis
Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu
berjalan.
Terdapat pembengkakan
Nyeri tekan
Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur
Pertambahan deformitas
Pemeriksaan radiologist
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah
fraktur

 Gambaran kista pada ujung ujung tulang karena

adanya dekalsifikasi tulang
Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.
Pengobatan
Konservatif
Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2
3 bulan.
Operatif
Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera
dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.
NONUNION
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh
antara 6 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi
sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Sel-sel yang
berproliferasi di dominasi oleh fibroblast, celah fraktur diisi
oleh jaringan fibrotik dan ketika fragment tulang bergerak
akan menyebabkan sendi palsu. Pseudoarthrosis dapat
terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama sama
dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis.
Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung
ujung fragmen tulang.
Hipertrofik
Pada beberapa kasus, pembentukan periosteum
tulang

aktif,

jadi

ketika

tulang

baru

gagal

menyambungkan

celah

fraktur,

ujung

fragment

menebal dan melebar, di sebut hipertrofi non union.

Ujung ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih
besar dari normal yang disebut gambaran elephants
foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar
tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat
fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga
biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa
pemasangan bone graft.
Atrofik (Oligotrofik)
Tidak ada tanda tanda aktivitas seluler pada
ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta
osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping
dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan
bone graft.
Gambaran klinis
Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada
Gerakan

abnormal

pada

daerah

fraktur

yang

membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis.

Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak
terdapat pembengkakan sama sekali
Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua
fragmen.

Pemeriksaan radiologist
Terdapat gambaran sklerotik pada ujung ujung
tulang
Ujung ujung tulang berbentuk bulat dan halus
Hilangnya ruangan meduler pada ujung ujung tulang
Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan
sisi lainnya cekung (psedoarthrosis)

NONUNION

FRACTURE,

THIRD

METATARSAL HEAD/NECK batas antara 2

segmen

hipertropi,

terjadi

sclerosis

( kepadatan tulang meningkat ), tampak

garis batas yang tegas.

Pengobatan
Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala
radius, prosesus stiloid ulna
Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher
femur

 Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION
Vaskularisasi pada ujung ujung fragmen yang kurang
Reduksi yang tidak adekuat
Imobilisasi

yang

tidak

adekuat

sehingga

terjadi

gerakan pada kedua fragmen.

Waktu imobilisasi yang tidak cukup
Infeksi
Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang
berlebihan
Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen
tulang
Terdapat

jarak

yang

cukup

besar

antara

kedua

fragmen
Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau
osteomielitis (fraktur patologis)
Disolusi

hematoma

fraktur

oleh

jaringan

sinovia

(fraktur intrakapsuler)
Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi
fraktur atau operasi
Fiksasi interna yang tidak sempurna
Delayed union yang tidak diobati
Pengobatan

yang

salah

dilakukan pengobatan

atau

sama

sekali

tidak

 Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya

pemasangan screw diantara kedua fragmen.