LAPORAN KEGIATAN

KINERJA INTERNAL PUSKESMAS

Nama kegiatan

: Program TB

Tempat

: Puskesmas Kedaung Barat

Tanggal

: 27 November 2015

Deskripsi Kegiatan :
Pada tanggal 27 November 2015, sekitar pukul 08.00 WIB, kami mulai
melakukan kegiatan di puskesmas Kedaung Barat .Setiap hari kamis merupakan
hari khusus program TB (Tuberkulosis), jadi pasien-pasien TB selalu kontrol dan
mengambil obat khusus pada hari kamis dan jumat. Hari itu saya bertugas di
Program TB bersama salah satu staf Puskesmas yang bertanggung jawab pada
bagian program TB tersebut di Puskesmas Kedaung Barat.
Program TB di Puskesmas Kedaung Barat menempati suatu ruangan
tersendiri yang terletak di bagian belakang puskesmas. Pada ruangan ini terdapat
terdapat 1 meja, 2 kursi, dan 1 lemari yang khusus digunakan untuk obat-obat
injeksi. Obat-obat KDT (kombinasi dosis tetap) yang siap dibagikan terletak
dilantai. Di bagian Program TB ini, saya banyak mendapatkan ilmu tentang
bagaimana proses pengisian dan pencatatan form TB tiap-tiap pasien yang rutin
dibawa pasien ketika datang berobat, bagaimana pemberian obat TB baik pada
dewasa maupun pada anak- anak, bagaimana memberikan edukasi pada pasienpasien TB.
Pasien yang kontrol ke bagian Program TB ini adalah pasien-pasien yg
sudah ditegakkan diagnosis TB secara pasti oleh dokter baik yang berasal dari
puskesmas maupun pasien-pasien rujukan yang berasal dari rumah sakit luar. Pada
hari itu, program TB selesai pada pukul 12.00 WIB dengan jumlah pasien 28
orang sekitar. Pada hari itu juga program TB ditutup dengan kasus TB MDR
(multidrugs resistant). Saya tertarik untuk memilih kasus pasien TB, karena
kasusnya masih sangat jarang untuk puskesmas Kedaung Barat hanya terdapat

satu kasus, dengan demikian saya bisa mempelajari bagaimana pemberian OAT
yang benar dan terawasi secara baik untuk menanggulangi tingginya angka
resistensiM.Tb.
Pada umumnya pasien dengan TB MDR yang datang saat itu, adalah
pasien sebelumnya sudah diperiksa didiagnosis oleh TAK (Tim Ahli Klinis) dan
telah ditegakkan diagnosis TB MDR dan merupakan pasien rujukan dari UPK 1.
Meskipun sebelumnya telah ditegakkan bahwa pasien tersebut mengalami TB
MDR, namun untuk dapat mempelajari mempelajari kasus pasien tersebut secara
keseluruhan, saya mencoba untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
pada pasien tersebut.
Ketika selesai melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, saya
kemudian menjelaskan kepada pasien mengenai sakit apa yang dideritanya saat
ini, dan anjuran-anjuran apa yang sebaiknya dilakukan oleh pasien dan efek
samping obat yang dapat terjadi. Namun sayangnya, pasien datang seorang diri
dan pada saat itu saya tidak bisa menunjuk seorang yang bertugas sebagai PMO
(Pengawas Menelan Obat). Pada pasien ini, regimen yang diberikan adalah Km - Eto - Lfx - Z - C yang diberikan sesuai dengan BB pasien. Pasien memiliki
riwayat minum obat TB sebelumnya yaitu pada tahun 2007 dan pada tahun 2010.
Diagnosis Holistik

Aspek personal:
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien kuatir karena batuk berdahaknya tidak kunjung sembuh, karena
pasien sudah memiliki riwayat pengobatan TB. Pasien memiliki harapan
yang sangat besar untuk sembuh
Aspek klinis:
TB MDR
Aspek faktor internal:
Pasien adalah seorang perempuan, berusia 41 tahun
Aspek faktor eksternal:
Pasien tinggal di perkampungan yang tidak terlalu padat rumah pasien
hanya memiliki dua ventilasi. Keluarga pasien termasuk ke dalam
ekonomi menengah kebawah. Pendidikan terakhir SMP. Pasien terkadang
memiliki kesulitan untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.
Aspek skala fungsional:
Derajat 1

Tatalaksana:
Non-farmakologi:
-

Istirahat yang cukup, dan minum obat secara teratur selama minimal 18
bulan
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
Menganjurkan untuk menggunakan masker, atau selalu menutup mulut
dengan menggunakan lengan saat batuk dan bersin
Tidak membuang dahak di sembarang tempat
Eduksi tentang efek samping obat, dan menganjurkan untuk segera kontrol
bila timbul efek samping tersebut
Selalu membuka jendela rumah agar ventilasi udara dalam rumah cukup
Makan makanan yang bergizi, tidak ada pantangan makan
Rutin menjemur alas tidur agar tidak lembab.

Farmakologi:
-

R/ Kanamicin inj No.XXX

imm
R/ Levofloxacin tab No. XXX
1 dd 1 tab
R/ Etionamid No. XXX
1 dd 1 tab
R/Cikloserin tab No.XXX
1 dd 1 tab
R/Pirazinamid tab No. XXX
1 dd 1 tab

REFLEKSI KEGIATAN
KINERJA INTERNAL PUSKESMAS

Nama kegiatan

: Program TB

Tempat

: Puskesmas Kedaung Barat

Tanggal

: 27 November 2015

Refleksikan perbedaan antara teori dengan praktek yang dilakukan :

Saat melakukan kegiatan kepanitraan klinik selama ini, saya banyak
menemui kasus TB (tuberkulosis), baik kasus TB paru maupun TB ektra paru.
Tetapi saya belum pernah mendapatkan kasus TB MDR Ketika melakukan
kegiatan di bagian program TB di Puskesmas Kedaung Barat ini, saya bisa banyak
mengaplikasikan pengetahuan saya mengenai TB selama ini dan untuk pertama
kali mengaplikasikan ilmu tentang TB MDR. Pada kesempatan ini, saya belajar
mengenai pendekatan pasien yaitu melakukan pendataan pada setiap pasien untuk
rutin control ke puskesmas dan obat-obat yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan fasenya masing-masing.
Pasien yang berobat di bagian program TB MDR ini adalah pasien yang
telah ditegakkan diagnosis tuberkulosisnya secara pasti, dimana sebelumnya telah
dianamnesis dan dilakukan pemeriksaan fisik oleh Tim Ahli Klinis,oleh karena itu
setiap pasien hanya dilakukan pemeriksaan BB. Saat itu, saya mencoba untuk
belajar mengambil salah satu kasus pasien dengan TB MDR, sehingga saya
melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien tersebut. Pada waktu
anamanesis pasien mengatakan ketika control pasien tidak pernah didampingi oleh
keluarga. Pada waktu itu, saya jelaskan kepada pasien bahwa untuk penyakitnya
diperlukan perhatian khusus terutama dengan adanya PMO(Pengawas Minum
Obat) Setelah itu, saya melakukan pemeriksaan fisik segala informasi yang saya
peroleh saya catat dan tulis di form kartu pengobatan pasien TB dan dalam berkas
status pasien masing-masing. Kemudian saya melakukan edukasi kembali dan

memberikan obat injeksi di ruang TB dan obat yang akan dibawa pulang oleh
pasien.
Tindakan yang telah saya lakukan yang menurut saya benar antara lain
adalah saya menekankan kepada pasien untuk memiliki PMO. Saya mencoba
menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan kalimat
yang mudah dipahami oleh pasien Saya juga memberitahu pasien bahwa pasien
harus minum obat secara teratur dan terus-menerus minimal selama 6 bulan
penuh, dan jangan sampai putus berobat. Selain itu, saya juga menjelaskan pula
mengenai anjuran-anjuran yang sebaiknya dilakukan oleh pasien, dan berapa
banyak obat yang harus diminum, serta efek samping obat. Selain itu, saya
mencoba untuk melakukan pemeriksaan fisik dalam posisi pasien sedang duduk.
Tindakan yang telah saya lakukan yang menurut saya masih kurang tepat
antara lain adalah saya tidak menjelaskan kepada pasien bahwa karena pasien
dengan TB MDR sedikit berbeda dengan TB paru yaitu ada beberapa pemeriksaan
penunjang dilakukan secara berkala diantaranya adalah fungsi ginjal, fungsi hepar,
uji kepekaan obat, foto thoraks dan mengingat pasien seorang perempuan dan
masih produktif maka dibutuhkan tes kehamilan.
Multidrug resistanceTB adalah isolat M.Tb yang resisten terhadap dua
atau lebih OAT lini pertama, minimal terhadap INH dan rifampisin.Penyebab
utama terjadinya adalahman made phenomenon. Dari sisi mikrobiologi, resistensi
tersebut akibat mutasi genetik sehingga obat tidak lagi efektif melawan kuman
TB. Dari segi klinis dan program, penatalaksanaan yang tidak adekuat dapat
menyebabkanstrainkuman yang resisten menjadi dominan. Pengobatan yang tidak
adekuat biasanya akibat dari satu atau lebih kondisi berikut:1

Peresepan atau regimen yang tidak adekuat

Ketidakteraturan pasien untuk minum obat
Terputusnya suplai obat
Kualitas obat yang rendah.
Pemberian OAT yang benar dan terawasi secara baik merupakan salah satu

kunci penting mencegah dan mengatasi TB. Konsep DOTs merupakan salah satu
upaya penting yang menjamin keteraturan berobat pasien dan menanggulangi
masalah

TB

khususnya

resistensi

ganda.

Secara

bakteriologis

suatu

populasiMycobacterium tuberculosis(M.Tb) dikatakan resisten jika 1% atau lebih

kuman pada suatu populasi resisten terhadap obat dengan konsentrasi yang
dianjurkan.2 Faktor-faktor risiko pada kelompok tertentu untuk yang dicurigai
sebagai TB-MDR dan dilakukan uji resistensi adalah:2

Kasus kronik, dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat

penyakit dahulu
Pasien gagal pengobatan ulang (kategori 2) dibuktikan dengan register TB

atau rekam medik

Pasien yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti

kuinolon dan kanamisin

Pasien gagal pengobatan denga OAT lini pertama (kategori 1)
Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ke-3

pengobatan dengan OAT lini pertama (kategori 1)

Kasus TB kambuh
Pasien yang kembali setelah lalai/default(setelah pengobatan kategori 1 dan

atau kategori 2)
Suspek TB dengan keluhan yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR

konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR

Resistensi obat berhubungan dengan riwayat pengobatan sebelumnya.
Pada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya, kemungkinan terjadi
resistensi sebesar 4 kali lipat sedangakan terjadinya TB-MDR sebesar 10 kali lipat
atau lebih dibandingkan dengan pasien yang belum pernah diobati. Prevalensi
kekebalan obat secara keseluruhan berhubungan dengan banyaknya pasien yang
diobati sebelumnya di negara tersebut. Lebih lanjut, pasien TB-MDR sering tidak
bergejala sebelumnya sehingga dapat menularkan penyakitnya sebelum ia menjadi
sakit. Oleh karena itu, prevalensi TB-MDR dapat 3 kali lebih besar dari insidensi
sebenarnya yaitu mendekati atau melampaui 1 juta.3

Beberapa perbedaan antara teori dengan fakta yang ditemukan adalah

Beberapa obat diambilkan dari box paket OAT pasien lain, di Puskesmas Kedaung
Barat masih banyak ditemukan pasien pasien yang tidak menjalani fase intensif
selama 2 bulan dan fase intensif selama 4 bulan.
Mengapa itu Terjadi:
Menurut pendapat saya, timbulnya perbedaan antara teori dan fakta yang
ditemukan dilapangan salah satunya terjadi karena tingkat kepatuhan masyarakat
yang masih kurang serta pada puskesmas Kedaung Barat dalam 1 tahun terdapat 3
kali penggantian pemegang program TB jadi kasus putus obat masih juga
ditemukan. Serta kurangnya screening TB pada anggota keluarga

lain yang

berpotensi untuk terkena.

Hal Penting yang dapat Saya Pelajari dari Kasus Ini:
Ketika melakukan kegiatan di bagian Program TB ini, saya banyak belajar
mengenai pentingnya PMO bagi pasien TB, edukasi kepada pasien dan
keluarganya harus dilakukan dengan baik, dan sebaiknya harus dipaparkan secara

jelas dan lengkap mengenai penyakitnya, serta sangat penting untuk

mengingatkan pasien untuk teratur minum obat dan apa akibat jika berhenti
minum obat.
Apa yang Perlu dipelajari Lebih lanjut:
Saya menyadari bahwa kemampuan saya untuk menghitung obat-obat
yang akan diberikan secara teliti sesuai dengan BB agar pemberian obat tepat
jumlah dan waktu. Saya juga perlu mencoba berlatih untuk melakukan edukasi,
untuk meyakinkan pasien agar teratur minum obat dan kembali control pada
tanggal yang telah ditentukan.
Nilai Agama dan Profesionalisme yang Terkait:
Dari kasus ini, saya melihat bahwa pentingnya seorang PMO yang
bertugas

sebagai

pemimpin

yang

dapat

mengarahkan

pasien

dalam

menyelesaikan program TB, dengan demikian diharapkan dapat meningkatkan

kepatuhan pasien untuk berobat dan menurunkan kasus putus obat. Untuk itu,
sebagai seorang dokter yang juga merupakan seorang community leader,
hendaknya kita harus dapat menempatkan dirinya sehingga mendapatkan
kepercayaan masyarakat agar dapat menemukan kebutuhan kesehatan bersama
individu serta masyarakat dan mampu melaksanakan program sesuai dengan
kebutuhan masyarakat.

Daftar Pustaka:
1. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta: Kementerian
Kesehatan RI, 2014
2. World Health Organization. Global tuberculosis control. WHO report 2012.
Geneva: WHO; 2102
3. World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB
(M/XDRTB): 2010 global report on surveillance and response. WHO Library
Cataloguing-inPublication Data. WHO/HTM/TB/2010.3. p.ix

Feedback dari Pembimbing Puskesmas :

Feedback dari Pembimbing Kampus :

Nama Mahasiswa

................................................

TTD .........................

Nama Pembimbing

................................................

TTD .........................

................................................

TTD .........................

LAMPIRAN
Kopi Rekam Medis:
Anamnesis:

Identitas: pasien perempuan, berusia 41 tahun.

Keluhan Utama: Batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak
sejak 3 bulan yang lalu. Dahak berwarna kekuningan. Pasien
mengatakan, pasien pernah mengalami batuk berdarah pada bulan kelima,
darah berwarna merah segar, dan jumlahnya mencapai setengah gelas
Keluhan disertai dengan demam. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi,
terutama timbul pada sore atau malam hari, yang disertai dengan timbul
keringat terutama pada malam hari. Keluhan disertai pula dengan
penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan, dimana dalam 3
bulan terahir ini, berat badan pasien telah turun sekitar 6 Kg, dari yang
semula 56 Kg menjadi 50 Kg. Keluhan nyeri dada, sesak napas, pilek,
mual, muntah, timbul benjolan pada leher, nyeri tulang, kejang maupun
penurunan kesadaran, semua disangkal oleh pasien, serta tidak didapatkan
keluhan pada BAB dan BAK pasien. Pasien mengatakan sebelumnya
berobat ke klinik namun batuk yang dialaminya semakin parah dan pasien

disarankan untuk berobat ke RSUP Persahabatan.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku pada tahun 2007 dan tahun
2010 menjalani pengobatan TB. Riwayat alergi makanan maupun obat,
Riwayat sakit asma, kencing manis, darah tinggi, sakit jantung maupun

sakit paru sebelumnya juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga: Keluhan serupa pada anggota keluarga yang
lain disangkal. Riwayat minum obat paru selama 6 bulan pada anggota
keluarga yang lain sebelumnya disangkal. Riwayat alergi makanan
maupun obat, sakit asma, kencing manis, maupun sakit paru sebelumnya
juga disangkal. Ibu pasien meninggal karena sakit jantung dan darah

tinggi.
Riwayat sosial dan kebiasaan: Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.
Suami pasien yang tinggal serumah memiliki kebiasaan merokok sejak

usia 17 tahun, sebanyak sekitar 1 bungkus/hari. Pasien tinggal di daerah

perkampungan yang tidak terlalu padat. Pasien mengaku, tempat
tinggalnya memiliki hanya memiliki 2 ventilasi. Pasien mengaku, tetangga
pasien ada beberapa orang yang telah mengalami keluhan yang sama
dengan pasien dan saat ini sedang menjalani pengobatan rutin paru di

puskesmas Kedaun Barat

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis
Tanda vital: tekanan darah: 110/70 mmHg, frekuensi nadi 82 x/menit,

nafas 18 x/menit, suhu 36,7 C

Konjungtiva pucat -/-, tidak teraba pembesaran KGB colli dan aksila.

Lain-lain dalam batas normal.

Status lokalis paru:
o Inspeksi: Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi
sela iga (-), pelebaran sela iga (-)
o Palpasi : vocal fremitus hemithoraks kanan dan kiri simetris
o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
batas paru-hepar: ICS V lnea mid-clavicularis dextra
batas paru-lambung: ICS VI lnea axilaris anterior sinistra
o Auskultasi
: Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/- di kedua
apeks paru, wheezing -/-

Pemeriksaan penunjang: Sputum BTA 3x: positif, biakan positif

Hasil uji kepekaan obat didapatkan Isoniaid, Rifampicina, Etambutola resisten,
dan streptomycin sensitive.
Diagnosis: TB paru MDR
Tatalaksana:
Non-farmakologi:
-

Istirahat yang cukup

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
Edukasi pasien mengenai cara batuk, yaitu dengan selalu menggunakan
masker, atau saat batuk dan bersin selalu menutup mulut dengan
menggunakan lengan
Tidak membuang dahak di sembarang tempat, namun dibuang dengan
tempat khusus dan tertutup

Memberi eduksi tentang efek samping obat, dan menganjurkan untuk

segera kontrol bila timbul efek samping tersebut
Memastikan ventilasi udara yang cukup dengan cara selalu membuka
jendela rumah
Makan makanan yang bergizi, tidak ada pantangan makan
Rutin menjemur alas tidur agar tidak lembab.

Farmakologi:
-

R/ Kanamicin inj No.XXX

1 dd 1 tab
R/ Levoflocin tab No. XXX
1 dd 1 tab
R/ Etionamid No. XXX
1 dd 1 tab
R/Cikloserin tab No.XXX
1 dd 1 tab
R/Pirazinamidv tab No. XXX
1 dd 1 tab

Hasil Dokumentasi:
Foto Saat anamnesis & Pemeriksaaan fisik