DOKUMEN NEGARA
UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
I.
:
:
:
:
PETUNJUK
1.
2.
=
=
=
belum layak
layak
sangat layak
2116-P3-15/16
InV-1/5
II.
No
Nama Alat
Spesifikasi
Jumlah
Kondisi
1.
Lightbox
Standar animasi
dari
jumlah
peserta
ujian
2.
Scanner
Flatbed A4
dari
jumlah
peserta
ujian
3.
Komputer/Laptop
sejumlah
peserta
ujian
4.
Headset
Standard multimedia
Sejumlah
peseta
ujian
A2 Jumlah
Alat
A3. Kondisi
Alat
n.
Sub Total Skor
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) =
2116-P1-15/16
A1 =
A2 =
A3 =
InV-2/5
III.
No
Nama Alat
Spesifikasi
Jumlah
Kondisi
1.
Peg bar
standar
sejumla baik
h peserta
ujian
2.
Rool listrik
Standar kelistrikan
Sesuai
kebutuh
an
B2 Jumlah
Alat
B3. Kondisi
Alat
3.
Sub Total Skor
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) =
2116-P1-15/16
B1 =
B2 =
B3 =
InV-3/5
IV.
Persyaratan Tempat
1.
2.
3.
n.
Tingkat
Kesesuaian
1
2
3
Skor IV = Total/n = ..
Keterangan
Total =
.................
V.
PERSYARATAN PENGUJI
A.
Penguji Internal
No.
1.
2.
3.
Tingkat
Kesesuaian
1
2
3
Total =
.................
B.
Keterangan
Penguji Eksternal
No.
1.
2.
2116-P1-15/16
Tingkat
Kesesuaian
1
2
3
Keterangan
Total =
.................
InV-4/5
Belum
layak
Sangat
layak
Layak
Rekomendasi
: ........ / tahun:..................
Jumlah siswa
: .....................
, ....................................2016
Kepala Sekolah
Verifikator
..............................
.........................................
2116-P1-15/16
InV-5/5