Nathania Putri T

112014009
PRESENTASI CASE DBD

Identitas pasien
Nama : Tn.A
Jenis kelamin: laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Jakarta 27 Maret 1997
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Pekerjaan : mahasiswa
Alamat : Jln Swasembada rt 06 rw 04 kebun bawang, koja
Tanggal masuk rs : 19 April 2015

Anamnesis
Diambil dari: Auto/alloanamesis , pada tanggal 20 April
2015 pukul 09.10 wib

Keluhan utama
Os datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

3 hari SMRS,os mengalami panas mendadak. Panas dari pagi hari yang terjadi terus menerus

sepanjang hari. Akhirnya os berobat ke klinik dan diberikan obat.

2 hari SMRS panas Os sempat turun, kemudian panasnya kembali naik. Pasien mulai merasa

mual. Mual dirasakan terutama saat makan, namun tidak sampai muntah dan merasa ngilu
seluruh badan. Os juga merasa sakit kepala dan tidak bisa tidur. Tidak ada batuk dan pilek.
BAB dan BAK normal

1 hari SMRS keluhan os belum juga membaik. Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah

sebelumnya. Os mengaku tidak ada yang menderita penyakit serupa ditempat tinggalnya dan
os menyangkal bepergian keluar kota selama 1 bulan terakhir ini. Os juga mengaku tidak
makan di sembarang tempat.

Riwayat penyakit dahulu

(+) cacar air
(+) influenza

Riwayat keluarga
Hubungan

Umur
(tahun)

Jenis
kelamin

Keadaan
kesehatan

Penyebab
meninggal

Kakek

Laki-laki

meninggal

Nenek

perempuan

meninggal

Ayah

52

Laki-laki

sehat

Ibu

48

perempuan

sehat

Saudara

23
18

Laki-laki
perempuan

Sehat
sehat

anak

Kerabat yang menderita

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Arthritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

Anamnesis sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus
Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(-) Keringat Malam

(-) Sianosis

(+) Sakit Kepala

( -) Nyeri pada Sinus

(-) Petechie

Anamnesis sistem
Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning/Ikterus
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret

(-) Radang
(-) Gangguan Penglihatan
(-) Ketajaman Penglihatan menurun

(-) Tinitus
(-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran

Anamnesis sistem
Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Gangguan Penciuman
(-) Pilek

Mulut
(-) Bibir kering
(-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput

(-) Lidah kotor

(-) Gusi berdarah
(-) Stomatitis

Anamnesis sistem
Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe

(-) Sesak Napas

(-) Batuk Darah
(-) Batuk

Anamnesis sistem
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung
(-) Perut Membesar
(+) Mual
(-) Wasir
(-) Muntah
(-) Mencret
(-) Muntah Darah
(-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan
(-) Tinja Berwarna dempul
(+) Nyeri Perut
(-) Benjolan

(-) Tinja Berwarna Ter

Anamnesis sistem
Katamenia
(-) Leukore
(-) lain lain
Haid
( -) Haid terakhir
(- ) Teratur/tidak
(-) Gangguan haid

(-) Pendarahan

(- ) Jumlah dan lamanya

(-) Nyeri
(-) Pasca menopause

( -) Menarche

Anamnesis sistem
Saraf dan Otot
(-) Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot Lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) lain lain

(-) Sukar Mengingat

(-) Ataksia
(-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan (tick)
(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)

Anamnesis sistem
Ekstremitas:
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)
Berat tertinggi kapan (kg)
Berat badan sekarang

: 52 kg
: 54 kg
: 52 kg

Riwayat hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah
Ditolong oleh : ( ) Dokter
( ) lain - lain

() Rumah Bersalin
( ) Bidan

Riwayat Imunisasi
() Hepatitis () BCG
( ) Tetanus

() Campak

() R.S Bersalin
( ) Dukun

( ) DPT

() Polio

Riwayat hidup
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari
Jumlah / hari
Variasi / hari
Nafsu makan

: 3 x sehari
: 3 piring/hari
: bervariasi
: normal

Pendidikan
( ) SD
(+ ) Akademi

() SLTP
( ) Universitas

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain lain

:
:
:
:

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

( ) SLTA
( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Pemeriksaan fisik
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasaan
Keadaan gizi
Kesadaran
Keadaan umum
Sianosis
Udema umum
Cara berjalan
Mobilitas ( aktif / pasif )
Umur menurut taksiran pemeriksa

: 165 cm
: 52 kg
: 110/75 mmHg
: 84x/menit
: 37,2o C
: 20x/menit
: baik (IMT)
: compos mentis
: tampak sakit sedang
: tidak ada
: tidak ada
: normal
: aktif
: 20 th

Pemeriksaan jasmani
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku
Alam Perasaan
Proses Pikir

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
: biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah
: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna
Jaringan Parut
Pertumbuhan rambut
Suhu Raba
Keringat
Lapisan Lemak
Lain-lain

: sawo matang
: tidak ada
: normal
: normotermi
: Umum
Setempat
: : -

Effloresensi
Pigmentasi
Lembab/Kering
Pembuluh darah
Turgor
Ikterus
Oedem

: tidak tampak
: tidak tampak
: lembab
: normal
: normal
: tidak tampak
: tidak ada

Pemeriksaan jasmani
Kelenjar Getah Bening
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraklavikula
: tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah
Rambut
Mata
Exophthalamus
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Lapangan penglihatan
Deviatio Konjugate

: normal, wajar
: hitam

: normal
: normal
: normal
: normal
: normal
: normal

Leher
Ketiak

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar

Simetri muka
Pembuluh darah temporal

Enopthalamus
Lensa
Visus
Gerakan Mata
Tekanan bola mata
Nistagmus

: simetris
: negatif

: normal
: normal
: normal
: normal
: normal
: normal

Pemeriksaan jasmani
Telinga
Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

: negatif
: normal
: sedikit
: tidak ada

Mulut
Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah

Selaput pendengaran
Penyumbatan
Pendarahan

: lembab
: normal
: normal
: normal
: normal

: normal
: tidak ada
: tidak ada

Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

: T1-T1 tenang
: normal
: normal
: normal

Pemeriksaan jasmani
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : dalam batas normal
Kelenjar Tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe kanan
: tidak teraba membesar
Dada
Bentuk
Pembuluh darah

: normal
: negatif

Pemeriksaan jasmani
Paru-paru

Depan

Belakang

kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

kanan

Vokal fremitus simetris

Vokal fremitus simetris

kiri

Sonor diseluruh lapang paru

Sonor diseluruh lapang paru

kanan

Sonor diseluruh lapang paru

Sonor diseluruh lapang paru

kiri

SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-)

SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-)

kanan

SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-)

SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-)

inspeksi

palpasi

perkusi

auskultasi

Pemeriksaan jasmani
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba ictus cordis pada ICS V

Perkusi

: Batas kanan: Sela iga IV, garis parasternal kanan

Batas kiri

: Sela iga V, 2 cm medial garis midclavicula kiri

Batas atas

: Sela iga III, garis parasternal kiri

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan jasmani
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis
Perut
Inspeksi
Palpasi

:
:
:
:
:
:
:
:

Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi
Teraba pulsasi

: tidak membuncit, pembuluh darah kolateral (-), caput medusa (-), spider
nevi (-)
Dinding perut
: nyeri tekan di regio epigastrium
Hati
: normal, tidak teraba membesar
Limpa
: normal, tidak teraba membesar
Ginjal
: Balotement (-/-), CVA (-/-)

Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

: Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-), Murphy sign (-)

: bising usus normal
: normal

Pemeriksaan jasmani
Colok dubur
Tidak dilakukan
Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan
Pemeriksaan khusus : Uji bendung (+)

Pemeriksaan jasmani
Anggota Gerak
Lengan

Kanan
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Oedem
Petechie
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:

normotonus
normal
normal
aktif
+5
tidak ada
(+)
tidak ada

Kiri
normotonus
normal
normal
aktif
+5
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Pemeriksaan jasmani
Tungkai dan Kaki
Luka
Varises
Petechie

:
:
:

Kanan
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Kiri
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Oedem
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:

normotonus
normal
normal
aktif
+5
tidak ada
tidak ada

normotonus
normal
normal
aktif
+5
tidak ada
tidak ada

Pemeriksaan jasmani
Refleks tendon

kanan

kiri

bisep

++

++

trisep

++

++

patela

++

++

achiles

++

++

kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

refleks kulit

++

++

refleks patologis

++

++

Laboratorium : 19 April 2015 pkl 21.15

hematologi

hasil

normal

satuan

hemoglobin

15,4

g/dl

leukosit

6170

13-16 (L) 12-14 (P)

5000-10.000

hematokrit

41,3

40-48(L) 36-42 (P)

trombosit

95000

150.000-450.000

ul

ul

Ringkasan
Pasien Tn A usia 18 tahun datang dengan keluhan demam yang mendadak tinggi dan
sepanjang hari sejak 3 hari SMRS, mual terutama saat makan, ngilu seluruh badan dan sakit
kepala. Pada pemeriksaan fisik : suhu : 37,2o , nyeri tekan epigastrium, rumple leed (+).
Pemeriksaan laboratorium : Hb : 15,4 , leukosit : 6170, hematokrit : 41,3 , trombosit :
95.000

Masalah
Demam dengue

Pengkajian masalah
Demam dengue
Dipikirkan demam dengue karena dari
Anamnesis :
keluhan demam tinggi mendadak sejak 3 hari smrs. Pasien mengeluhkan
adanya mialgia,nyeri ulu hati dan nyeri kepala. Tidak ada riwayat mimisan
dan gusi berdarah sebelumnya
Pemeriksaan fisik :
uji rumple leed (+) dan nyeri tekan epigastrium
Laboratorium :
hb: trombosit , 95000

Pengkajian masalah
Namun gejala yang belum mendukung untuk diagnosis DBD adalah adanya bukti kebocoran
plasma. Dimana

berdasarkan kriteria WHO 1997 untuk diagnosa pasti DBD harus

memenuhi 4 kriteria (demam antara 2-7 hari, ada manifestasi perdarahan, trombositopenia
<100.000/ul, dan tanda-tanda plasma leakage seperti peningkatan hematokrit >20%
dibandingkan standar, penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya atau tanda kebocoran plasma seperti
efusi pleura, asites atau hipoproteinemi).

Pengkajian masalah
Pada pasien ini yang mendukung diagnosis demam tifoid karena adanya demam,
nyeri kepala, nausea, malaise. Namun yang tidak mendukung adalah demam yang
berlangsung terus menerus sepanjang hari sedangkan pada demam tifoid
umumnya suhu perlahan-lahan meningkat terdapat gangguan gastrointestinal
seperti konstipasi,ataupun diare, dan terdapat lidah kotor (berselaput).Pada
pasien ini tidak ada riwayat makan disembarang tempat

Pengkajian masalah
Pada pasien ini yang mendukung diagnosis malaria adanya demam, nyeri kepala,
mual. Namun yang tidak mendukung adalah pada pasien ini demam berlangsung
terus menerus sedangkan pada malaria demam berlangsung secara periodik
tergantung spesies plasmodium penyebab. Kemudian tidak ada riwayat bepergian
ke kota lain dalam 1 bulan terakhir. Dan tidak terdapat gejala trias malaria
(dingin, panas ,dan berkeringat)

Rencana diagnostik
Pemeriksaan serologi IgM dan IgG dengue
Pemeriksaan Widal atau serologi IgM dan IgG Salmonella
Pemeriksaan sediaan hapus darah untuk mendeteksi adanya plasmodium

malaria
Hb, Ht, leukosit dan trombosit tiap 24 jam

Rencana terapi
IVFD RL 28 tetes/menit
Paracetamol 3x500 mg p.o
Omeprazole inj2x1ampul
Ondansetron inj 2x1 ampul

Rencana edukasi
Tirah baring
Konsumsi makanan lunak yang bergizi dan higienis
Banyak minum

Kesimpulan & prognosis

Tn A, usia 18 tahun dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan
gejala demam dengue. Terapinya bersifat suportif dan simtomatik,sambil dipantau TTV,
tanda perdarahan dan H2TL.
PROGNOSIS
Ad Vital
Ad functionam
Ad sanationam

: Ad Bonam
: Ad Bonam
: Ad bonam

Follow up
20 April 2015 jam 09.20
S: Sakit kepala, dan mual masih ada,nyeri ulu hati . Demam (-), muntah (-), perdarahan
seperti mimisan dan gusi berdarah
(-)
O: -Ku: compos mentis, kesadaran: tampak sakit sedang
-TD : 110/75 mmHg , rr : 22 x/menit, n: 84x/menit, s :37,2o C , nyeri tekan epigastrium
-Pemeriksaan laboratorium 20 april 2015 jam 09.57
Hb : 15,9 Ht: 44,1 , L : 9400 , Tr : 50.000
A: Demam dengue
P: - Terapi dilanjutkan, observasi TTV, tanda perdarahan, dan H2TL tiap 24 jam
- USG abdomen untuk melihat adanya plasma leakage

Followup
21 April 2015 jam 09.30
S

: mual masih ada namun sudah berkurang

: Ku: compos mentis, kesadaran: tampak sakit ringan TD : 110/80 mmHg , rr : 22

x/menit, n: 82x/menit, s :37,0o C, nyeri tekan epigastrium

- Pemeriksaan laboratorium 21 april 2015 jam 12.57

Hb : 17,7 Ht: 49,4 , L : 7020, Tr : 48.000
-Pemeriksaan USG 21 april 2015
Kesan : GB wall thickening dan efusi pleura

: Demam berdarah dengue derajat 1

: Terapi paracetamol stop, terapi lain dilanjutkan, observasi TTV, tanda

perdarahan, dan H2TL tiap 24 jam.

Followup
22 April 2015 jam 09.00
S

: Keluhan (-)

: Ku: compos mentis, kesadaran: tampak sakit ringan

TD : 110/80 mmHg , rr : 22 x/menit, n: 82x/menit, s :37,0 o C, nyeri tekan

epigastrium (-)
Pemeriksaan laboratorium 22 april 2015 jam 12.33
Hb : 16,1 Ht: 46,1 , L : 7400 Tr : 47.000

: Demam berdarah dengue derajat 1

: Terapi cairan dilanjutkan, observasi TTV, tanda perdarahan, dan H2TL tiap 24

jam

Followup
24 April 2015 jam 09.00
S : keluhan (-)
O : Ku: compos mentis, kesadaran: tampak sakit ringan
td : 110/80 mmHg , rr : 22 x/menit, n: 82x/menit, s :37,0o
Pemeriksaan laboratorium 24 april 2015 jam 10.58
Hb : 14,6 Ht: 41,2 , L : 6178, Tr : 68.000
A : Demam berdarah dengue derajat 1 perbaikan
P : Rencana rawat jalan