Presentasi Kasus Bedah Thorak dan Kardiovaskuler

Seorang Laki-Laki Usia 57 Tahun dengan

Hidropneumothoraks Dextra

Oleh :
M. Rama Anshorie

G99141164

Elisabeth Dea R

G99142078

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

STATUS PASIEN
A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 57 tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Alamat

: Karang Plumbon, Mojolaban, Sukoharjo

Tanggal masuk

: 26 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 9 Februari 2016

No. CM
B.

: 01320333

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak napas yang dirasakan terus menerus dan
semakin memberat dalam seminggu terakhir. Sesak sudah dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Sesak tidak dipengaruhi perubahan cuaca,
aktivitas maupun perubahan posisi. Sesak semakin memberat saat batuk
dan berkurang dengan istirahat. Pasien tidur dengan 1 bantal. Terbangun
malam hari karena sesak (-). Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1
bulan SMRS. Batuk berdahak warna putih. Batuk darah (-). Batuk
dirasakan terus menerus. Nyeri dada (-), mengi (-), riwayat trauma (-).
Pasien juga mengeluh lemas. Demam (-), demam sumer-sumer (+),
keringat malam (+), BB turun (+), nafsu makan menurun (+), mual (+),
muntah (+), BAK dan BAB tidak ada kelainan.
Satu bulan yang lalu pasien mengalami keluhan yang sama yaitu
sesak napas kemudian pasien dirawat di RSDM dengan diagnosis masuk
yaitu hidropneumothoraks (D) dan abses paru (S) ec infeksi non TB

kemudian dilakukan pemasangan WSD. Setelah mengalami perbaikan

pasien dipulangkan dengan diagnosis keluar yaitu hidropneumothoraks
(D) ec infeksi non TB dd TB dan abses paru (S) perbaikan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat konsumsi OAT

: disangkal

Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat hipertensi

: (+) tidak terkontrol

Riwayat diabetes mellitus

: (+) sejak 2 tahun, tidak terkontrol

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Merokok

: (+) 20 batang sehari, selama 10

Tahun (20x10=200 IB sedang)

Konsumsi minuman beralkohol

: disangkal

Berolahraga

: jarang

6. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Saat ini pasien bekerja sebagai pedagang pupuk dan alat-alat
pertanian. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.

C.

PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum
Sikap / keadaan umum

: tampak sakit sedang

Derajat kesadaran

: kompos mentis

Derajat gizi

: kesan cukup

2. Tanda vital
Tekanan darah

: 160/80

Nadi

: 101 x/menit

Pernafasan

: 26 x/menit

Suhu

: 36,0 C (per axilla)

3. Kepala
Mesocephal.
4. Mata
Bulu mata rontok (-), konjunctiva anemis (-/-), palpebra edema (-/-),
sekung (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+ 3 mm/ + 3mm), air mata
(+/+)
5. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deformitas (-)
6. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), lidah kotor dan hiperemis (-)
7. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), tragus pain (-/-)
8. Tenggorok
Uvula di tengah, tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
9. Leher
JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran tiroid (-),
pembesaran limfonodi (-)
10. Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (-), krepitasi (-)
Pulmo :

Inspeksi

: pengembangan dinding dada kanan < kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: hipersonor redup /sonor setinggi SIC VI

Auskultasi

: suara dasar: vesikuler (+ mulai SIC VI/+),

suara tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-),
wheezing (-/-)

Cor :

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

:bunyi jantung I II intensitas normal, reguler,

bising (-)

11. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut = dinding dada, distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, asites (-), pekak alih (-),
undulasi (-), turgor kulit kembali cepat, supel, nyeri tekan
(-), teraba massa (-)

12. Ekstremitas
Akral dingin ADP kuat
CRT < 2 detik

edema

13. Status Lokalis

Regio Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (-), krepitasi (-)
Pulmo :

Inspeksi

: pengembangan dinding dada kanan < kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: hipersonor redup /sonor setinggi SIC VI

Auskultasi

: suara dasar: vesikuler (+ mulai SIC VI/+),

suara tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-),
wheezing (-/-)

Cor :

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

:bunyi jantung I II intensitas normal, reguler,

bising (-)

D.

ASSESMENT I
Suspek hydropneumothorax dextra ec suspek TB paru

E.

PLANNING I
1. O2 nasal canule 2 lpm
2. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
3. Cek lab darah rutin, golongan darah, GDS, HbsAg, AGD, elektrolit
4. Foto rontgen thorax PA/lateral
5. Pemeriksaan sputum BTA/kultur sputum
6. Pungsi pleura
7. WSD pemeriksaan sitologi

F.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium darah
Hb : 9,5 g/dl ()
AL : 9,5 ribu/ul
AT : 214 ribu/ ul
AE : 3,06 juta/ul ()
Hct : 26% ()
Gol. Darah : O

2. Foto thorax PA/lateral

GDS : 335 mg/dl ()

Na : 95 mmol/L ()
K
: 2,8 mmol/L ()
Cl
: 70 mmol/L ()
Albumin: 2,8 g/dl ()
HbsAg
: non reaktif

Kesimpulan: Hidropneumothoraks Kanan

3. Pemeriksaan Sputum BTA
Sewaktu
: Negatif
Pagi
: Negatif
Sewaktu
: Negatif
4. Analisa Gas Darah
PH
: 7.230
BE
: -9.6 mmmol/L
PCO2
: 42.0 mmHg
PO2
: 104 mmHg
Hct
: 20%
HCO3
: 17,2 mmol/L
Total CO2 : 18.5 mmmol/L
Laktat Arteri : 1.76 mmol/L
Kesimpulan : Asidosis metabolik terkompensasi sempurna

5. Pemeriksaan pungsi pleura

Kesimpulan : Didapatkan pus pada pungsi di SIC VII linea axillaris
anterior
6. Pemeriksaan sitologi cairan pleura
Kesimpulan : Anemia Normokromik dengan neutrofilia absolut mengarah
proses kronik disertai infeksi
7. Pemeriksaan Mikrobiologi
Kesimpulan: Pseudomonas Aeruginosa
G.

ASSESMENT II
Pyopneumothoraks (D) ec infeksi non TB + post WSD
Hipoalbuminemia, Hiponatremia, Hipokalemia, Hipokloremia
Anemia

H.

PLANNING II
1. Pro Torakotomi dekortikasi
2. Perbaikan KU dari TS Paru