Anda di halaman 1dari 35

RADIOGRAPH BASED DISCUSSION

MALUNION FRAKTUR RADIUS-ULNA


Untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Radiologi
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Oleh :
Dya Kusumawati

01.211.6136

Elsita Lisnawati

01.210.6144

Hernanda Rizki P.

01.210.6178

M. Ulil Albab

01.210.6228

Pembimbing
dr. Bambang Satoto Sp. Rad (K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI


RS ISLAM SULTAN AGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

LEMBAR PENGESAHAN
RADIOGRAPH BASED DISCUSSION
Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinis bagian ilmu radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Nama

:
Dya Kusumawati

01.211.6136

Elsita Lisnawati

01.210.6144

Hernanda Rizki P.

01.210.6178

M. Ulil Albab

01.210.6228

Judul

: Fraktur os. Radius Ulna

Bagian

: Ilmu Radiologi

Fakultas

: Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Bambang Satoto, Sp. Rad (K)

Telah diajukan dan disahkan


Semarang,

Oktober 2015

Pembimbing,

dr. Bambang Satoto, Sp. Rad (K)

BAB I
PENDAHULUAN

Fraktur adalah diskontinuitas tulang, tulang rawan, tulang rawan epifisis


baik yang bersifat total maupun parsial. Penilaian penyembuhan fraktur (union)
didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologic.(7) Penilaian secara
klinis dilakukan dengan pemeriksaan pada daerah fraktur dengan melakukan
pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui
adanya adanya atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan
oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya
gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.(2)
Union secara radiologic dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah
fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan
adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat
lanjut dapat ditemukan adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.(8)
Pada proses penyembuhan tulang dapat terjadi hasil yang tidak diinginkan,
dimana tulang menyatu sesuai dengan harapan, baik cara penyatuan maupun
waktu terjadinya penyatuan. Proses penyembuhan yang dimaksud adalah
malunion, delayed nonunion dan union.(8)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputus atau hilangnya kontinuitas dari

struktur tulang epiphiseal plate serta cartilage (tulang rawan sendi). (1)
2.2

Anatomi
Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang

diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius dan di distal
oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar yang mengandung
fibrokartilago triangularis. Membrana interosea memperkuat hubungan ini
sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu,
patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya
hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang
dekat dengan patah tersebut. Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot
antar tulang, yaitu m. supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang
membuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang
berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai
dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius. (1)
Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus, yaitu tulang lunatum
dan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial.
Bagian distal sendi radiokarpal diperkuat dengan simpai di sebelah volar dan
dorsal, dan ligamen radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna
selain terdapat ligamen dan simpai yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat
pula diskus artikularis, yang melekat dengan semacam meniskus yang berbentuk
segitiga, yang melekat pada ligamen kolateral ulnar.
Ligamen kolateral ulnar bersama dengan meniskus homolognya dan
diskus artikularis bersama ligamen radioulnar dorsal dan volar. yang kesemuanya
menghubungkan radius dengan ulna, disebut kompleks rawan fibroid triangularis
(TFCC = triangularjibro cartilage complex). Gerakan sendi radiokarpal adalah

fleksi dan ekstensi pergelangan tangan serta gerakan deviasi radial dan ulnar.
Gerakan fleksi dan ekstensi dapat mencapai 90 oleh karena adanya dua sendi
yang bergerak yaitu sendi radiolunatum dan sendi lunatum-kapitatum dan sendi
lain di korpus. Gerakan pada sendi radioulnar distal adalah gerak rotasi. (1)
2.3

Patofisiologi dan diagnosis.


Trauma yang menyebabkan fraktur di daerah pergelangan tangan biasanya

merupakan trauma langsung, yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar
atau dorsal. Jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi
fragmen fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk
lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu, seperti yang
terjadi pada fraktur Colles*. Sebaliknya, jatuh pada permukaan tangan sebelah
dorsal menyebabkan dislokasi fragmen distal ke arah volar seperti yang terjadi
pada fraktur Smith*. Pada keduanya masih terdapat komponen gaya ke arah
deviasi radial dan deviasi ulna yang dapat menyebabkan patahnya tulang karpus.
Jatuh pada permukaan tangan bagian volar dengan tangan dalam posisi deviasi
radial dapat menyebabkan fraktur pada tulang navikulare (os skafoid) sedangkan
Jatuh dengan tangan dorsofleksi maksimal dapat menyebabkan dislokasi tulang
lunatum. (1)
Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan
kesulitan. Secara klinis, dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles
atau fraktur Smith. Bila fraktur terjadi tanpa dislokasi fragmen patahannya,
diagnosis klinis dibuat berdasarkan tanda klinis patah tulang. Hal yang mungkin
terlewat dalam diagnosis adalah adanya fraktur tulang navikulare atau adanya
dislokasi tulang lunatum. Secara klinis pada fraktur navikulare didapati nyeri
tekan pada tabatier anatomik. Diagnosis kedua kelainan ini ditegakkan dengan
foto Rontgen. Pada foto antero-posterior biasa sering tidak terlihat adanya fraktur
navikulare. Untuk ini perlu foto dengan proyeksi oblik 45 dan 135 atau foto
diulang setelah satu minggu karena mungkin retak tidak kelihatan pada cedera
baru. (1)
Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat
remuknya fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya. Fraktur

radius distal intraartikuler, dengan patahan distal radius terdislokasi ke arah volar
disebut fraktur Barton volar, sedangkan bila patahan distal pindah ke arah dorsal,
disebut fraktur Barton dorsal. (1)
2.4

Klasifikasi Fraktur Antebrachii


Menurut Arif Mansjoer (2000: 351) ada 4 klasifikasi fraktur antebrachii

antara lain:
1. Fraktur Colles
Deformitas pada fraktur ini berbentuk seperti sendok makan (dinner fork
deformity). Pasien terjatuh dalam keadaan tangan terbuka dan pronasi,
tubuh beserta lengan berputar ke dalam (endorotasi). Tangan terbuka
terfiksasi di tanah berputar keluar (eksorotasi supinasi).
2. Fraktur Smith.
Fraktur dislokasi ke arah anterior (volar), karena itu sering disebut reverse
colles fracture. Fraktur ini biasa terjadi pada orang muda. Pasien jatuh
dengan tangan menahan badan sedang posisi tangan dalam keadaan volar
fleksi pada pergelangan tangan dan pronasi.
3. Fraktur Galeazzi.
Fraktur radius distal disertai dislokasi sendi radius radius ulna distal. Saat
pasien jatuh dengan tangan terbuka yang menahan badan, terjadi pula
rotasi lengan bawah dalam posisi pronasi waktu menahan berat badan
yang memberi gaya supinasi.
4. Fraktur Montegia.
Fraktur sepertiga proksimal ulna disertai dislokasi sendi radius ulna
proksimal.(6)
2.5

Fraktur Antebrachii Secara Umum


2.5.1 Fraktur pada kepala dan leher radius.
Fraktur ini terjadi karena terjatuh dalam posisi out stretched.
Klasifikasi :
1. Tipe 1 : terbelah vertikal
2. Tipe 2 : terbelah miring
3. Tipe 3 : terbelah
4. Tipe 4 : remuk

Pengobatan
1. Tipe 1 & 2 : istirahatkan sendi siku dengan mitela
2. Tipe 3 & 4 : eksisi
Komplikasi :
1. Kekakuan sendi
2. Osteoarthritis
2.5.2 Fraktur prosesus koronoid
Biasanya terjadi bersama dengan dislokasi sendi siku.Pasien
biasanya mempunyai riwayat jatuh dengan posisi tangan outstretched dan
mengalami deformitas dari elbow. Fraktur koronoid pada anak anak
sering berhubungan dengan dislokasi elbow, fraktur olecranon, fraktur
epicondylus medial, atau fraktur condylus lateral.
Penanganan :
1. Bila fragmen besar difiksasi
2. Bila fragmen kecil dan tidak mengganggu pergerakan, tidak diperlukan
tindakan.
2.5.3 Fraktur prosesus olekranon
7

Etiologi : Trauma langsung sendi siku


Klasifikasi :
Tipe 1 : keretakan olekranon tanpa adanya pemisahan
Tipe 2 : keretakan disertai pemisahan
Tipe 3 : fraktur komunitif tidak stabil

Gejala klinis : bengkak, nyeri tekan pada siku


Px Radiologi : untuk mengetahui tipe fraktur

Pengobatan
Tipe 1 : konservatif
Tipe 2 : operatif dan fiksasi interna mempergunakan screw/tension bandwiting

Tipe 3 : eksisi fragmen dan melekatkan kembali trisep pada olekranon


Komplikasi :
1. Nonunion
2. Osteoarthritis

Pemeriksaan
Pada pemeriksaan fisik didapati tanda fraktur, Pemeriksa harus
memperhitungkan kemungkinan adanya gangguan syaraf atau kerusakan
pembuluh darah. Pada pemeriksaan radiologis yang perlu diperhatikan
adalah adanya luksasl sendi radioulnar proksimal atau distal yang lebih
dicurigai apabila ditemukan fraktur hanya pada salah satu tulang disertai

dislokasi. (1)
Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doegoes,dkk (1999) pemeriksaan penunjang pada kasus fraktur :
1. Scan tulang, tomogram, magnetic resonance imaging (MRI)
memperlihatkan

fraktur,

juga

dapat

digunakan

untuk

mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak.


2. Arteriogram, dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskuler
3. Profil koagulasi
4. Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranafusi multiple atau

cairan hati.(6)
Penanganan
Pada fraktur yang tidak berubah posisinya dilakukan pemasangan gips di
atas siku. Pada fraktur yang posisinya berubah harus dilakukan reposisi
tertutup untuk kemudian dipasang gips di atas siku. Untuk fraktur radius
ulnar proksimal, lengan bawah diimobilisasi dalam gips pada posisi
supinasi. Posisi ini dimaksudkan untuk mengatasi rotasi radius dan
mengendurkan

otot

supinator.

Fraktur

bagian

distal

umumnya

diimobilisasi dalam posisi pronasi dan patah tulang bagian tengah dalam
posisi netral. Akan tetapi, pada umumnya fraktur kedua tulang radius dan
ulna sulit untuk dilakukan reposisi tertutup dengan baik sehingga
diperlukan operasi reposisi terbuka dan fiksasi interna. Reposisi terbuka

juga lebih sering diperlukan pada patah tulang yang disertai dislokasi

sendi. (1)
Penyulit
Lesi saraf jarang terjadi pada fraktur tertutup. Apabila terjadi, bisa
mengenai saraf radialis, ulnaris maupun medianus atau cabangnya. Cedera
saraf radialis ditemukan pada fraktur Monteggia. sedangkan cedera saraf
medianus sering terjadi pada fraktur radius distal.

(1)

Karena di lengan

bawah terdapat banyak pembuluh darah kolateral, kerusakan pembuluh


darah jarang berakibat berat terhadap lengan bawah.
Penyulit yang segera tampak berupa sindrom kompartemen juga relatif
jarang. Apabila terdapat sindrom ini, biasanya sulit didiagnosis atau
terlambat karena denyut nadi sering masih teraba. Pengobatannya adalah
fasiotomi yang cukup luas. Pada pembedahan memang tidak boleh

dilakukan penjahitan kembali fasia. (1)


Komplikasi
Komplikasi lambat yang tersering adalah salah-taut dan apabila salahtautnya berupa angulasi disertai dengan ketidaksejajaran radius dan ulna,
akan terjadi gangguan gerak pronasi dan supinasi. Komplikasi lain adalah
terbentuknya sinostosis atau jembatan kalus, yaitu kalus antara radius dan
ulna sehingga kemungkinan supinasi dan pronasi hilang. Sinostosis ini
dapat terjadi pada fraktur dislokasi, seperti fraktur Monteggia atau fraktur
Galeazzi. (1)
Komplikasi yang tidak jarang terjadi adalah pseudartrosis karena gagal
bertaut, misalnya akibat terjadinya infeksi, operasi yang terlalu merusak
periost, atau terselipnya otot di antara fragmen patahan tulang. Komplikasi
infeksi yang menyebabkan osteomielitis biasanya merupakan akibat dari
fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka. (1)

2.5.4

Fraktur Satu Tulang


Fraktur radius saja biasanya terjadi akibat suatu trauma langsung dan

sering terjadi pada bagian proksimal radius. Fragmen fraktur akan terdislokasi ad
latitudinem dan ad periferam. Untuk penantalaksanaan dapat dilakukan reposisi
tertutup kemudian imobilisasi dengan lengan pronasi pada fraktur 1/3 distal, netral
pada fraktur 1/3 tengan dan supinasi pada fraktur 1/3 proksimal, imobilisasi
10

selama 4-6 minggu. . Fraktur ini sulit direposisi secara tertutup atau akan
mengalami redislokasi bila reposisi berhasil. Oleh karena itu, dianjurkan reposisi
terbuka dan biasanya dipasang fiksasi interna dengan plat jenis kompresi.
Fraktur ulna biasanya disebabkan oleh trauma langsung, misalnya
menangkis pukulan dengan lengan bawah. Relatif sering terjadi fraktur yang tidak
berubah posisinya. Pada gejala klinis : didapatkan adanya tanda-tanda fraktur
seperti edema, deformitas. false movement, krepitasi dan nyeri. Radiologis :
anteroposterior dan lateral, akan didapakan adanya diskontinuitas tulang.
Pengobatan biasanya konservatif dengan pemasangan gips (long arm cast), jika
reposisi tertutup gagal atau terjadi komplikasi nonunion, malunion, maka dapat
dilakukan reposisi secara tertutup. Kadang Juga terjadi fraktur yang terdislokasi,
dalam hal Ini harus diteliti apakah ada juga fraktur tulang radius atau dislokasi
sendi radioulnar. Pada fraktur yang kominutif dapat terjadi penyatuan lambat atau
pseudoartrosis dan ini memerlukan tindak operatif disertai cangkok tulang. (1)

2.5.5

Fraktur Antebrachii Yang Khas

a.

Fraktur Monteggia

Definisi
Monteggia mempublikasikan fraktur ini sebagai fraktur sepertiga
proksimal ulna disertai dislokasi ke anterior dari kapitulum radius (1,2). Ternyata
kemudian terbukti bahwa dislokasi ini dapat terjadi ke lateral dan juga ke posterior. Penyebabnya biasanya trauma langsung terhadap ulna, misalnya sewaktu
melindungi kepala pada pukulan, sehingga disebut patah tulang tangkis. (1)
Gambaran klinik

11

Pada umumnya menyerupai fraktur pada lengan bawah dan apabila


terdapat dislokasi ke anterior, kapitulum radius akan dapat diraba pada fosa
kubitus.

(1).

Pergelangan tangan dan tangan harus diperiksa untuk mencari ada

tidaknya tanda-tanda cedera pada saraf radialis.

(2) .

Terdapat 2 tipe yaitu tipe

ekstensi (lebih sering) dan tipe fleksi. Pada tipe ekstensi gaya yang terjadi
mendorong ulna kearah hiperekstensi dan pronasi. Sedangkan pada tipe fleksi,
gaya mendorong dari depan kearah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna
mengadakan angulasi ke posterior. (3)
Gambaran radiologis
Gambaran radiologis jelas memperlihatkan adanya fraktur ulna yang
disertai dislokasi sendi radio-humeral.

(1)

Pada kasus biasa kaput radius

berdislokasi kedepan, dan terdapat fraktur pada sepertiga bagian atas ulna dengan
pelengkungan kedepan. Kadang-kadang dislokasi radius disertai dengan fraktur
olekranon. Kadang-kadang kapur radius berdislokasi keposterior dan fraktur ulna
melengkung kebelakang ( Monteggia kebelakang). Pada fraktur ulna yang
terisolasi, selalu diperlukan pemeriksaan sinar X pada siku. (2)
Pengobatan
Dengan cara konservatif biasanya berhasil pada anak, tetapi metode
operatif sering menjadi pilihan pada fraktur Monteggia pada orang dewasa.

(1) .

Petunjuk untuk keberhasilan terapi adalah memulihkan panjangnya ulna yang


mengalami fraktur, hanya setelah itu sendi yang berdislokasi dapat sepenuhnya
direduksi. Pada anak-anak kadang-kadang dapat dilakukan manipulasi, tetapi pada
orang dewasa lebih baik dilakukan reduksi terbuka dan pemasangan flat. Kalau
kaput radius dapat direduksi secara tertutup, begitu lebih baik dan bila tidak harus
diterapi dengan operasi. Lengan diimobilisasi dalam gips dengan siku yang
difleksikan selama 6 minggu. Setelah itu dianjurkan gerakan aktif. (2)
b.

Fraktur Galeazzi

Definisi
Fraktur ini merupakan fraktur distal radius disertai dislokasi atau
subluksasi sendi radioulnar distal. Terjadinya fraktur ini biasanya akibat trauma
langsung sisi lateral ketika jatuh. Saat pasien jatuh dengan tangan terbuka yang

12

menahan badan, terjadi pula rotasi lengan bawah dalam posisi pronasi waktu
menahan berat badan yang memberi gaya supinasi. (1,3)

Gambar 2.1. Fraktur Galeazzi


Gambaran klinis
Fraktur Galeazzi jauh lebih sering terjadi daripada fraktur Monteggia.
Ujung bagian bawah ulna yang menonjol merupakan tanda yang mencolok. Perlu
dilakukan pemeriksaan untuk lesi saraf ulnaris yang sering terjadi.

(2).

Gambaran

klinisnya bergantung pada derajat dislokasi fragmen fraktur. Bila ringan. nyeri dan
tegang hanya dirasakan pada daerah fraktur; bila berat, biasanya terjadi
pemendekan lengan bawah. Tampak tangan bagian distal dalam posisi angulasi ke
dorsal. Pada pergelangan tangan dapat diraba tonjolan ujung distal ulna.(1)
Gambaran radiologis
Fraktur melintang atau oblique yang pendek ditemukan pada sepertiga
bagian bawah radius, dengan angulasi atau tumpang-tindih. Sendi radioulnar
inferior bersubluksasi atau berdislokasi. (2)

13

Gambar 2.2 Radiologi fraktur Galeazzi

Pengobatan
Dilakukan reposisi dan imobilisasi dengan gips di atas siku, posisi netral
untuk dislokasi radius ulna distal, deviasi ulnar, dan fleksi. Secara konservatif
mungkin kurang memuaskan dan bila demikian. terapi bedah menjadi pilihan. (1)
c.

Fraktur Colles

Definisi
Cedera yang diuraikan oleh Abraham Colles pada tahun 1814 adalah
fraktur melintang pada radius tepat diatas pergelangan tangan dengan pergeseran
dorsal fragmen distal. Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada
manula, insidennya yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis
pasca menopause. Karena itu pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh
pada tangan yang terentang.(5)

14

Gambar 2.3 Fraktur Colles


Klasifikasi
Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada fraktur ekstensi dari
radius distal. Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh
Frykman. Berdasarkan sistem ini maka fraktur Colles dibedakan menjadi 4 tipe
berikut :

(4)

Tipe IA : Fraktur radius ekstra artikuler


Tipe IB : Fraktur radius dan ulna ekstra artikuler
Tipe IIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal
Tipe IIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal
Tipe IIIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radioulnar
Tipe IIIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radioulnar
Tipe IVA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi

radioulnar
Tipe IVB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal
dan sendi radioulnar

15

Gambar 2.4 Klasifikasi Fraktur Colles


Trauma / Kelainan yang Berhubungan
Fraktur ekstensi radius distal sering terjadi bersamaan dengan trauma atau
luka yang berhubungan, antara lain : (4)
1. Fraktur prosesus styloideus (60 %)
2. Fraktur collum ulna
3. Fraktur carpal
4. Subluksasi radioulnar distal
5. Ruptur tendon fleksor
6. Ruptur nervus medianus dan ulnaris
Manifestasi Klinis
Kita dapat mengenali fraktur ini (seperti halnya Colles jauh sebelum
radiografi diciptakan) dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan
penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan. Pada pasien
dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila
pergelangan tangan digerakkan.

(2)

Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan

yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena. (4)

16

Gambar 2.5. Dinner fork deformity


Diagnosis
Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan
kesulitan. Secara klinis dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles.
Bila fraktur terjadi tanpa dislokasi fragmen patahannya, diagnosis klinis dibuat
berdasarkan tanda klinis patah tulang. (1,3)
Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat
remuknya fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya.

(1)

Pada

gambaran radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil. Stabil bila hanya
terjadi satu garis patahan, sedangkan instabil bila patahnya kominutif. Pada
keadaan tipe tersebut periosteum bagian dorsal dari radius 1/3 distal tetap utuh.

(4).

Terdapat fraktur radius melintang pada sambungan kortikokanselosa, dan prosesus


stiloideus ulnar sering putus. Fragmen radius :
1. Bergeser dan miring ke belakang
2. Bergeser dan miring ke radial
3. Terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami peremukan dan
kominutif yang hebat. (4)

17

Gambar 2.6 (a) Deformitas garpu makan malam,


(b) Fraktur tidak masuk dalam sendi pergelangan tangan
(c) Pergeseran ke belakang dan ke radial
Penatalaksanaan
-

(2)

Fraktur tak bergeser (atau hanya sedikit sekali bergeser), fraktur dibebat
dalam slab gips yang dibalutkan sekitar dorsum lengan bawah dan

pergelangan tangan dan dibalut kuat dalam posisinya.


Fraktur kominutif berat dan tak stabil tidak mungkin dipertahankan
dengan gips; untuk keadaan ini sebaiknya dilakukan fiksasi luar, dengan
pen proksimal yang mentransfiksi radius dan pen distal, sebaiknya

mentransfiksi dasar-dasar metakarpal kedua dan sepertiga. (2)


Fraktur yang bergeser harus direduksi di bawah anestesi. Tangan dipegang
dengan erat dan traksi diterapkan di sepanjang tulang itu (kadang-kadang
dengan ekstensi pergelangan tangan untuk melepaskan fragmen; fragmen
distal kemudian didorong ke tempatnya dengan menekan kuat-kuat pada
dorsum sambil memanipulasi pergelangan tangan ke dalam fleksi, deviasi
ulnar dan pronasi.
Posisi kemudian diperiksa dengan sinar X. Kalau posisi memuaskan,
dipasang slab gips dorsal, membentang dari tepat di bawah siku sampai
leher metakarpal dan 2/3 keliling dari pergelangan tangan itu. Slab ini
dipertahankan pada posisinya dengan pembalut kain krep. Posisi deviasi
ulnar yang ekstrim harus dihindari; cukup 20 derajat saja pada tiap arah.

18

Gambar 2.7 Reduksi : (a) Pelepasan impaksi


(b) Pronasi dan pergeseran ke depan,
(c) Deviasiulnar
Pembebatan :
a. penggunaan sarung tangan
b. slab gips yang basah
c. slab yang dibalutkan dan reduksi dipertahankan hingga gips mengeras.
Lengan tetap ditinggikan selama satu atau dua hari lagi; latihan bahu dan
jari segera dimulai setelah pasien sadar. Kalau jari-jari membengkak, mengalami
sianosis atau nyeri, harus tidak ada keragu-raguan untuk membuka pembalut.
Setelah 7-10 hari dilakukan pengambilan sinar X yang baru; pergeseran ulang
sering terjadi dan biasanya diterapi dengan reduksi ulang; sayangnya, sekalipun
manipulasi

berhasil,

pergeseran

ulang

sering

terjadi

lagi.

Fraktur menyatu dalam 6 minggu dan, sekalipun tak ada bukti penyatuan secara
radiologi, slab dapat dilepas dengan aman dan diganti dengan pembalut kain krep
sementara.
Fraktur Colles, meskipun telah dirawat dengan baik, seringnya tetap
menyebabkan komplikasi jangka panjang. Karena itulah hanya fraktur Colles tipe
IA atau IB dan tipe IIA yang boleh ditangani oleh dokter IGD. Selebihnya harus
dirujuk sebagai kasus darurat dan diserahkan pada ahli orthopedik. Dalam
perawatannya, ada 3 hal prinsip yang perlu diketahui, sebagai berikut :

Tangan bagian ekstensor memiliki tendensi untuk menyebabkan

tarikan dorsal sehingga mengakibatkan terjadinya pergeseran fragmen


Angulasi normal sendi radiokarpal bervariasi mulai dari 1 sampai 23

derajat di sebelah palmar, sedangkan angulasi dorsal tidak.


Angulasi normal sendi radioulnar adalah 15 sampai 30 derajat. Sudut
ini dapat dengan mudah dicapai, tapi sulit dipertahankan untuk waktu
yang lama sampai terjadi proses penyembuhan kecuali difiksasi.

Bila kondisi ini tidak dapat segera dihadapkan pada ahli orthopedik, maka
beberapa hal berikut dapat dilakukan :
19

1. Lakukan tindakan di bawah anestesi regional


2. Reduksi dengan traksi manipulasi. Jari-jari ditempatkan pada Chinese
finger traps dan siku

dielevasi sebanyak 90 derajat dalam keadaan

fleksi. Beban seberat 8-10 pon digantungkan pada siku selama 5-10
menit atau sampai fragmen disimpaksi. Kemudian lakukan penekanan
fragmen distal pada sisi volar dengan menggunakan ibu jari, dan sisi
dorsal tekanan pada segmen proksimal menggunakan jari-jari lainnya.
Bila posisi yang benar telah didapatkan, maka beban dapat diturunkan.
3. Lengan bawah sebaiknya diimobilisasi dalam posisi supinasi atau
midposisi terhadap pergelangan tangan sebanyak 15 derajat fleksi dan
20 derajat deviasi ulna. Lengan bawah sebaiknya dibalut dengan
selapis Webril diikuti dengan pemasangan anteroposterior long arms
splint. Lakukan pemeriksaan radiologik pasca reduksi untuk
memastikan bahwa telah tercapai posisi yang benar, dan juga
pemeriksaan pada saraf medianusnya
4. Setelah reduksi, tangan harus tetap dalam keadaan terangkat selama 72
jam untuk mengurangi bengkak. Latihan gerak pada jari-jari dan bahu
sebaiknya dilakukan sedini mungkin dan pemeriksaan radiologik pada
hari ketiga dan dua minggu pasca trauma.
5. Immobilisasi fraktur yang tak bergeser selama 4-6 minggu, sedangkan
untuk fraktur yang bergeser membutuhkan waktu 6-12 minggu.

20

Gambar 2.8 Reduksi pada fraktur Colles


Komplikasi (4)
Dini

Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab

perlu dibuka atau dilonggarkan.


Cedera saraf jarang terjadi dan yang mengherankan tekanan saraf
medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi,
ligamen karpal yang melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran

dalam karpal berkurang.


Distrofi refleks simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi
untungnya ini jarang berkembang lengkap menjadi keadaan atrofi sudeck.
Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi-sendi jari,
waspadalah jangan sampai melalaikan latihan setiap hari. Pada sekitar 5 %
kasus, pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri serta terdapat
tanda-tanda

ketidakstabilan

vasomotor.

Sinar

memperlihatkan

osteoporosis dan terdapat peningkatan aktivitas pada scan tulang.


Lanjut

Malunion sering ditemukan, baik karena reduksi tidak lengkap atau karena
pergeseran

dalam

gips

yang

terlewatkan.

Penampilannya

buruk,

kelemahan dan hilangnya rotasi dapat bersifat menetap.


Penyatuan lambat dan non-union pada radius tidak terjadi, tetapi
processus stiloideus ulnra sering hanya diikat dengan jaringan fibrosa saja

dan tetap mengalaminyeri dan nyeri tekan selama beberapa bulan.


Kekakuan pada bahu, karena kelalaian adalah komplikasi yang sering
ditemukan. Kekakuan pergelangan tangan dapat terjadi akibat pembebatan
yang lama.

21

Atrofi Sudeck, kalau tidak diatasi dapat mengakibatkan kekakuan dan

pengecilan tangan dengan perubahan trofik yang berat.


Ruptur tendon biasanya terjadi beberapa minggu setelah fraktur radius
bawah yang tampaknya sepele dan tidak bergeser. (2)

d.

Fraktur Smith

Definisi
Fraktur smith merupakan fraktur dislokasi ke arah anterior (volar), karena
itu sering disebut reverse Colles fracture. Fraktur ini biasa terjadi pada orang
muda. Pasien jatuh dengan tangan menahan badan sedang posisi tangan dalam
keadaan volar fleksi pada pergelangan tangan dan pronasi. Garis patahan biasanya
transversal, kadang-kadang intraartikular. Penggeseran bagian distal radius bukan
ke dorsal, melainkan ke arah palmar. Patah tulang ini lebih jarang terjadi. (1)
Manifestasi klinik
Penonjolan dorsal fragmen proksimal, fragmen distal di sisi volar
pergelangan, dan deviasi tangan ke radial (garden spade devormity). (1)

Gambaran radiologis
Terdapat fraktur pada metafisis radius distal; foto lateral menunjukkan
bahwa fragmen distal bergeser dan miring ke anterior-sangat berlawanan dengan
fraktur colles.
Penatalaksanaan
Pengobatannya merupakan kebalikan dari pengobatan patah tulang Colles
dan pascareduksi, posisi dipertahankan dalam posisi dorsofleksi ringan, deviasi
ulnar, dan supinasi maksimal. Lalu diimobilisasi dengan gips di atas siku selama
4-6 minggu. (3)
e.

Fraktur Barton volar

22

Fraktur Barton volar sebetulnya masih bagian dari fraktur Smith. Reduksi
biasanya cukup dengan tarikan dan supinasi, tetapi karena garis patah tulang
miring reposisi yang dicapai biasanya tetap tidak stabil sehingga kadang
pembedahan akan lebih baik hasilnya. Epalsiolisis harus diusahakan untuk
reposisi secara anatomis mungkin agar tidak terjadi gangguan pertumbuhan. Hal
ini dapat dilakukan secara tertutup, kadang secara terbuka. Dengan atau tanpa
reposisi operatif dapat dipakai kawat K yang kecil yang cukup kuat untuk fiksasi
intern sehingga fiksasi dapat dicapai tanpa merusak cakram epiflsis.
f.

(1)

Fraktur atau dislokasi tulang karpus


Patah tulang os navikulare yang agak jarang, sering terlewat diagnosisnya,

baik karena tidak terperhatikan maupun karena tidak dibuat foto Rontgen oblik
khusus. Seperti halnya tulang yang lain, vaskularisasi tulang skafoid sebagian
besar melalui simpal sendi dan karena sebagian besar permukaan tulang ini
merupakan bagian tulang rawan sendi, vaskularisasi yang masuk relatif sedikit.
Oleh karena itu, komplikasi nekrosis avaskuler dan kegagalan pertautan cukup
sering. (1)
Gambaran Klinis
Gambaran klinis sering kurang jelas. Biasanya ada keluhan nyeri di
pergelangan tangan. Pada pemeriksaan didapatkan empat tanda yang jelas, ialah
nyeri tekan di tabatiere* pada posisi deviasi ulna yang menyebabkan penonjolan
tulang skafoid di tabatiere, nyeri tekan pada penonjolan navikulare di sebelah
volar pada deviasi radier, nyeri sumbu pada pukulan martil perkusi pada kaput
metakarpale pada tangan sikap tinju dan nyeri di dalam pergelangan tangan pada
fleksi maupun ekstensi ekstrem. (1)
Biasanya patah tulang os navikulare tidak terdislokasi sehingga tidak perlu
direposisi. Posisi dalam gips yang meliputi lengan bawah bagian distal sampai
batas sendi metakaipofalangeal, termasuk metakarpus I, dipertahankan tiga bulan
untuk menghindari pseudoartrosis. Bila lambat bertaut atau gagal-bertaut, perlu
dilakukan operasi cangkok tulang.Pada patali leher tulang bagian proksimal os
skafoid terancam nekrosis avaskuler karena sebagian besar per mukaannya ditutup

23

oleh tulang rawan sendi sehingga darah dari bagian proksimal tidak mungkin
sampai. (1)
Dislokasi lunatum agak jarang ditemukan, tetapi sering juga terlewat
diagnosisnya. Dislokasi yang terjadi adalah akibat trauma jatuh pada tangan dalam
posisi dorsifleksi maksimal. Pada pemeriksaan klinis didapati pembengkakan
pada pergelangan tangan dan pasien sangat kesakitan bila jari secara pasif
diekstensikan. Bisa ditemukan adanya lesi saraf medianus oleh adanya penekanan
saraf di dalam kanalis karpal. Pada foto Rontgen akan terlihat adanya dislokasi
lunatum ataupun perilunatum. Akan tetapi, ternyata dislokasi ini sering terlewat
karena kurangnya pengalaman pemeriksa foto. Penanganannya adalah reposisi,
yang pada dislokasi baru biasanya akan berhasll. diikuti dengan imobilisasi.
Komplikasi lambat yang bisa terjadi adalah nekrosis avaskuler dan artritis
degeneratif. (1)
2.6 Dislokasi sendi siku
Dislokasi

sendi

siku

merupakan

dislokasi

sendi

humeroulnar

dan humeroradial. Biasanya terjadi dislokasi fragmen distal ke posterior dan


lateral terhadap fragmen proksimal. Paling sering terjadi pada anak anak karena
proses ossifikasinya belum sempurna. Penyebabnya karena terjadi trauma
tidak langsung, benturan pada tangan dan lengan bawah dengan siku dalam posisi
ekstensi disertai sedikit fleksi dan lengan atas terdorong kearah volar dan medial.
Pada pemeriksaan klinis terdapat bengkak, nyeri spontan, nyeri sumbu, dan gerakan
abnormal sangat terbatas pada posisi kurang dari 30. Pada pemeriksaan dari dorsal siku,
didapatkan perubahan pada segitiga sama kaki yang dibentuk oleh olekranon,
epikondilus lateral, dan epikondilus medial. Segitiga yang normalnya sama kaki,
berubah

menjadi

segitiga

yang

tidak

sama

kaki.

Dislokasi

siku

ini

dapat menyebabkan robeknya ligamentum yang mempertahankan stabilitas sendi


siku dan ini mempengaruhi cara pengobatannya. Bila tidak terjadi instabilitas,
setelah reposisi dapat dimulai dengan imobilisasi selama tiga minggu dalam gips sebelum
mobilisasi. Luksasi caput radius yang disebut siku tertarik dapat terjadi karena

24

siku ditarik sehiingga caput ditarik lepas dari lingkaran ligamentum. Hal ini
terjadi pada anak yang jatuh ketika tangannya ditarik secara abnormal.
Gejalanya berupa nyeri dan gangguan ekstensi, fleksi dan pronasi, dan
supinasi.diagnosismenjadi jelas dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. Terapi
dengan reposisi pada siku fleksi dengan tekanan di arah sumbu supinasi dan reposisi caput
ke arah ulnar

25

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1.

Identitas Penderita
Nama
: Tn. Aris Ardiyanto
Usia
: 28 tahun 2 bulan 23 hari
No. RM
: 1097532
Jenis kelamin
: Laki - laki
Alamat
: Ds. Bolo RT 03/07, Demak
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Mahasiswa
Pendidikan
: Tamat SLTA
Status
: Belum kawin
Suku Bangsa
: Jawa (WNI)
Ruangan
: Ma_wa
Tanggal masuk : 20 Oktober 2015

3.2.

Anamnesa (Alloanamnesa)
1. Anamnesis

Diambil dari autoanamnesis tanggal 20 Oktober 2015


Keluhan Utama

: Nyeri pada tangan kanan

Keluhan Tambahan

: (-)

Riwayat Penyakit Sekarang :


6 tahun SMRS, pasien mengalami bengkak pada lengan bawah tangan kanannya,
dikarenakan pasien mengalami kecelakaan jatuh dari sepeda motor lalu pasien
terjatuh ke arah kanan. Pasien mengaku memakai helm, pada daerah lengan
bawah tangan kanan tampak bengkak, nyeri dan didapatkan adanya perubahan
bentuk disertai lecet pada wajah dan kaki, tidak pingsan, tidak pusing, tidak
muntah, tidak sesak, tidak nyeri pada perut, tidak ada perdarahan. Setelah kejadian
pasien dibawa ke RSI Sultan Agung Semarang dan dilakukan pemasangan spalk
dan membaik.
2 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri di lengan bawah tangan kanan, nyeri
dirasakan hanya pada satu tempat dan tidak menjalar ke daerah lain, bengkak (-),
deformitas (+). Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat hingga

26

pasien kesulitan menjalankan aktivitas sehari-hari. Maka pada tanggal 20 Oktober


2015 pasien dibawa ke poli bedah RSI Sultan Agung Semarang dan setelah
mendapat hasil foto rontgen ekstremitas atas pasien dianjurkan untuk mondok
serta mendapat advise dari dokter untuk program osteotomy orif radius + ulna
pada tanggal 23 Oktober 2015.
Pada tanggal 23 Oktober 2015 pasien menjalani program osteotomy pk. 13.30
WIB serta dilakukan pengambilan foto rontgen ekstremitas atas post osteotomy
orif radius + ulna.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat diabetes mellitus , kolesterol, asam urat disangkal.

Riwayat darah tinggi (-), tidak minum obat

Riwayat maag (-)

Riwayat trauma abdomen (-)

Asma (-)

Alergi (-)
Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (+)

diabetes mellitus (-)

alergi (-)

asma (-)

Riwayat penyakit yang sama di keluarga (-)

Riwayat sosial ekonomi dan pribadi


Pasien seorang laki-laki berusia 28 tahun sebagai seorang mahasiswa,
biaya kehidupan sehari-hari ditanggung oleh orang tua. Pasien berobat
menggunakan fasilitas UMUM.
27

2. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
:

Composmentis,

GCS E4M6V5
Keadaan

umum

: Tampak sakit ringan


Tekanan

darah

: 150 / 100 mmHg


Nadi
: 88 x/menit reguler
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
0
: 36,5 C
Tinggi

badan

: 165 cm
Berat

badan

: 60 kg
IMT
2
: 22,2 kg/m

28

Status generalis
Kulit

: sawo matang

Kepala

: mesocephale, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor


3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya
tidak langsung (+/+).

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-), tidak ada


pembesaran tiroid.

Paru

: pernapasan simetris saat statis dan dinamis, tidak ada


napas cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu
napas, suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-), wheezing
(-).

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm di medial linea


midclavicula sinistra

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)

Abdomen

Inspeksi

:
: datar, venektasi (-), jejas (-), gambaran gerak usus
(-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), lien dan hepar tak teraba.

Perkusi

: timpani pada seluruh regio abdomen,

pekak alih
(-), pekak sisi (-), shifting dullness (-)

29

Ekstremitas atas :
Kanan

Kiri

Otot

Eutrofi

Eutrofi

Tonus

Normotoni

Normotoni

Massa

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakkan

Aktif terbatas

Aktif

Kekuatan

Normal

Normal

Oedema

Tidak ada

Tidak ada

Status lokalis region radius ulna dekstra :


Look :
- (-) pembengkakan di lengan bawah tangan kanan ; (-) angulasi; (-) rotasi
-

(+) deformitas

Feel :
- (-) pembengkakan di lengan bawah tangan kanan, suhu kulit normal,
teraba keras, (-) mobile, (+) nyeri tekan, pulsasi ke distal (-), CRT 2
Move :
- (-) krepitasi
-

ROM aktif-pasif terbatas akibat nyeri

3.3. Diagnosis
Neglected / Malunion Fraktur Radius Ulna 1/3 tengah dextra.

30

3.4.

Pemeriksaan Penunjang
3.4.1. Pemeriksaan Radiologi tanggal 20 Oktober 2015
3.4.1.1. Foto Rontgen Ekstremitas Atas Besar ( Non Kontras )
3.4.1.2. Pembacaan Hasil Foto Rontgen Ekstremitas Atas Besar ( Non
Kontras )
Garis fraktur 1/3 tengah radius ulna dextra sudah tak tampak
Kallus (+)
3.4.1.3. Kesan
Malunioun pada 1/3 tengah radius ulna dextra
3.4.2. Pemeriksaan Radiologi tanggal 23 Oktober 2015
3.4.2.1.Foto Rontgen Ekstremitas Atas Besar ( Non Kontras )
3.4.2.2.Pembacaan Hasil Foto Rontgen Ekstremitas Atas Besar ( Non
Kontras )
Foto antebrachii dextra perbandingan
Dibanding foto sebelumnya tanggal 20 Oktober 2015
Tampak terpasang drain dengan ujung distal pada soft tissue regio
antebrachii dextra 1/3 tengah.
Tampak terpasang fiksasi interna pada os. Radius dan ulna dextra
1/3 tengah, posisi baik.
Tampak garis fraktur pada os. Radius dan ulna dextra 1/3 tengah,
dengan aposisi dan alignment baik.
3.4.3. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Oktober 2015
Hb
: 17,3 gr/dl
Ht
: 51,4 %
Leukosit
: 7300 uL
Trombosit : 220.000 uL
Gol. Darah : O Rh +
APTT
: 26,8 detik
Prot. Time : 10,3 detik
Natrium
: 145 mmol/liter
Kalium
: 4,75 mmol/liter
Chloride
: 105,4 mmol/liter
HbsAg
: non reaktif
3.4.4. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 Oktober 2015 (post
operasi)
Hb

: 15,8 gr/dl
31

Ht
Leukosit
Trombosit

: 46,7 %
: 19900 uL
: 209.000 uL

32

BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien dengan nama Tn. A.A usia 28 tahun berdasarkan anamnesis pasien
mengeluh nyeri pada lengan bawah tangan kanan disertai dengan perubahan
bentuk, diketahui pasien memiliki riwayat jatuh dari motor.
Pada pemeriksaaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit ringan,
tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 88 x/menit dan reguler dan pernapasan 20
x/menit. Pada pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan gerakan aktif terbatas,
nyeri pada saat gerakan aktif dan pasif, deformitas dan pemendekan.
Pada hasil pemeriksaan penunjang x foto ekstremitas atas besar (non kontras) :
Garis fraktur 1/3 tengah radius ulna dextra sudah tak tampak

Kallus (+). Hal

ini sesuai dengan klinis fraktur malunioun pada 1/3 tengah radius ulna dextra
dengan didukung oleh kondisi klinis pasien saat ini.

33

BAB V
KESIMPULAN

Diagnosis fraktur malunion radius ulna

pada pasien ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan teori


diketahui bahwa klinis fraktur malunion merupakan suatu penyambungan yang tidak
normal pada fraktur yang secara fisik ditandai dengan ditemukannya deformitas. Pada
anamnesis , PF, PP.

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. 2005. Jakarta: EGC
2. Apley A, Graham & Solomon, Louis. BukuAjar Ortopedi & Fraktur Sistem
Apley Edisi VII. 1995. Jakarta: Widya Medika.
3. Mansjoer, Arief, ed. Kapita Selekta Kedokteran. 2000. Jakarta: Media
Aesculapius
4. http://medlinux blogspot.com, diakases tanggal 18 Juni 2011

34

5. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9205.htm,

diakses

tanggal 18 Juni 2011


6. http://www.trinoval.web.id/2010/04/fraktur-antebrachii.html, diakses tanggal
19 Juni 2011
7. Rasjad, Chairuddin, 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Penerbit Bintang
Lamumpatue Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar, Hal:
149-153
8. Anonim, Fraktur. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Editor : Sjamsihidajat, Wim
de Jong, EGC, Jakarta, 1997.

35