NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Disusun Oleh :
Denia Mariella Chantika
030.10.073

Penguji :
dr. Yuniar Pukuk Kesuma, Sp. KJ

Pembimbing :
dr. Sucipto , Sp. KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 31 NOVEMBER 26 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2015

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. B

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 42 tahun

Tanggal Lahir

: 8 Juli 1973

Agama

: Islam

Suku bangsa / Negara

: Sunda / Indonesia

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

: Kuli bangunan (serabutan)

Alamat

: Jl. Kp. Batu Kembar RT 02/ RW 07, Ciderum Kab. Bogor

Tanggal Masuk UGD

: 13 November 2015

II.RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:

Autoanamnesis pada Tanggal 17, 18, 19 Desember 2015 di Bangsal Gatot Kaca.

Alloanamnesis diperoleh dari Ibu Halimah dan Pak Mahfudin (Kedua adik Pasien)
pada tanggal 18 Desember 2015 saat kunjungan ke rumah pasien.

A. Keluhan Utama
Berdasarkan alloanamnesis, pasien dibawa ke UGD RSMM karena pasien sering
marah-marah, membawa senjata tajam dan mukul adik dan hampir mencangkul ibunya serta
sulit tidur sejak 1 bulan SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Menurut adik pasien 2 tahun yang lalu (usia 40 tahun), istri pasien meninggal saat
melahirkan anak ke-7 pasien dengan cara operasi caesar. Saat itu pasien sangat terpukul
kehilangan istrinya. Pasien mengaku bahwa semenjak ditinggal istrinya 2 tahun yang lalu
semua biaya ke- 7 anaknya hanya ditanggung sendiri oleh pasien, bahkan pekerjaan rumah
seperti masak, mencuci baju, bersih-bersih rumah, mengurus anak pun semua ditangani
sendiri oleh pasien. Tetapi menurut adik pasien, pasien tidak pernah menunjukkan gejala
apapun seperti murung, menarik diri, tidak berniat beraktifitas ataupun sampai mencoba
bunuh diri, pasien masih beraktifitas dan bersikap seperti biasa.
1 bulan SMRS (13 November 2015, usia 42 tahun), adik laki-laki pasien
mengatakan awalnya pasien pernah bermimpi bahwa ia mendapat bingkisan yang isinya
berupa emas dan saat melihat ke luar rumah tampak cahaya besar tapi saat di cek oleh adik
laki-lakinya ternyata yang dianggap bingkisan emas itu hanyalah berupa bambu semata
sehingga bambu tersebut dipatahkan oleh adik laki-laki pasien, oleh karena itu pasien mulai
bersikap marah pada adik laki-lakinya. Kemudian saat anaknya menunjuk tirai rumah pun
pasien masih mengatakan bahwa itu adalah emas. Pasien mengatakan bahwa mimpi tersebut
sudah muncul sejak 10 bulan yang lalu dimana mimpi tersebut ia sperti kilat dibawa oleh
kyai dan diberikan kekuatan ilmu yang dapat menyembuhkan orang lain dengan cara
memberikan air putih yang sudah didoakan oleh pasien sebelumnya, Pasien juga
mengatakan bahwa ia dapat berbicara dengan orang yang sudah meninggal. Namun adik
pasien menyangkal bahwa pasien memiliki kemampuan seperti itu. Pasien juga menuturkan
setiap kali pasien berhadapan dengan orang pasien seakan-akan dapat tahu orang itu baik
atau jahat kepadanya seperti dapat membaca hati orang tersebut.Pasien juga mengatakan ia
pernah sampai dirantai dan dirawat di Cimande yaitu pengobatan kebatinan karena pernah
bermimpi orang mati terus dan mengatakan bahwa orang sekampung kemasukan setan, oleh

karena itu orang-orang sekampung menganggap ia stress padahal pasien tidak merasa bahwa
dirinya stress. Menurut adik pasien memang benar pasien pernah dirantai dengan alasan
perilaku pasien yang sering mengamuk dan sulit ditenangkan walaupun sudah ditangani
oleh 7 orang oleh karena itu pasien dibawa ke pengobatan alternatif kebatinan di Cimande
untuk dirawat selama 4 hari, tetapi tidak mengalami perbaikan.
Setelah kejadian itu pasien mulai menunjukkan tingkah laku yang aneh seperti
sering marah-marah, mengamuk dan memukul adiknya.
Pasien mengatakan akhir-akhir ini sulit tidur karena sering terbayang-bayang
orang jahat dimana orang tersebut adalah mertuanya. Menurut penuturan adik perempuan
pasien, pasien memang pernah bercerita bahwa ia pernah bermimpi tentang mertuanya yang
hendak membunuh anaknya, lalu pasien terbangun dan segera membawa kayu besar disaat
tengah malam karena takut mertuanya akan membunuh anaknya. Dalam 1 bulan ini memang
pasien mengalami sulit tidur saat malam hari dan ia sering keluyuran keluar rumah atau
mondar mandir keluar masuk rumah seperti tidak betah di dalam rumah. Saat keluyuran
keluar rumah bila ada sepatu dirumah orang pasien mengambil seenaknya dan membawa
pulang kemudian membersihkannya lalu merebus sepatu tersebut. Tidak hanya sepatu yang
ia rebus pisau dan tasbih pun ia rebus. Bila sudah matang airnya ia buang kemudian barangbarang tersebut direbus kembali. Selain itu pasien juga sering mengeluarkan barang-barang
yang ada dirumah seperti kompor gas, gayung, sepatu dan lain-lain, kemudian menyusunnya
di teras rumah dengan tujuan untuk memberikan barang-barang tersebut kepada orang lain.
Disamping itu pasien juga sering membawa-bawa tas anaknya dan merasa bahwa dirinya
sebagai bos. Terkadang bila ada orang yang datang kerumah pasien selalu merasa curiga
kemudian memarahi dan mengusir orang tersebut.
1 minggu SMRS ( 6 Desember 2015, usia 42 tahun ), adik perempuan pasien
mengatakan bahwa pasien tidak mengenalinya ataupun anak-anaknya sendiri sehingga
pasien hampir menggergaji anaknya maka dari itu pihak keluarga mulai menyimpan senjatasenjata tajam seperti golok, gergaji dan pisau ditempat yang aman dan tidak dapat dijangkau
oleh pasien. Pasien juga sering komat kamit dan tertawa sendiri. Untuk aktifitas perawatan
diri seperti makan dan mandi pasien masih dapat melakukannya sendiri. Pasien juga
memiliki kebiasaan merokok dalam semalam dapat mencapai 6 bungkus dan pasien juga
suka minum kopi.

Beberapa jam SMRS (13 Desember 2015, usia 42 tahun) saat magrib tiba-tiba
pasien mengamuk sambil membawa cangkul dan berlari kearah ibunya hendak akan
mencangkul ibunya, karena melihat pasien membawa cangkul ibunya pun refleks berteriak
dan berlari meminta pertolongan keluar rumah karena takut akan dicelakakan oleh anaknya.
Karena sebab itulah pasien segera dibawa oleh anak pertama dan adik pasien ke UGD
RSMM dengan menggunakan mobil desa. Pasien dibawa ke RS karena dianggap sudah
meresahkan warga. Selama di UGD pasien diobservasi karena kondisi pasien yang masaih
mengalami gaduh gelisah sambil menunggu di pindahkan ke Ruang Kresna.
Setelah beberapa hari dirawat di Ruang Kresna, keadaan pasien sudah mulai
relatif tenang sehingga dapat dipindahkan ke ruang Gatot Kaca. Saat diwawancarai di ruang
Gatot Kaca pun ( 17-19 Desember 2015, usia 42 tahun) keadaan pasien sudah mulai tenang
dan stabil dan sudah tidak mengamuk lagi.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien mengatakan ini adalah pertama kalinya pasien berada di RSMM. Kemudian ia
tidak pernah marah ataupun mengamuk seperti yang dikatakan oleh keluarga dan orang
sekampung. Pasien juga tidak pernah mendengar suara suara yang menyuruhnya untuk
melakukan suatu hal. Pasien menuturkan yang ia ingin kan hanyalah pulang kerumah
bertemu anak-anaknya, dan mengurus wakaf mesjid.
Adik pasien mengatakan kejadian ini merupakan yang pertama kali seumur hidup
pasien. Adik pasien mengatakan pasien tidak pernah menunjukkan gejala marah-marah,
komat kamit, tertawa sendiri, keluyuran keluar rumah sampai mengamuk dan memukuli
orang lain sebelumnya.
2. Riwayat Kondisi Medis
Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
cedera kepala, ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Menurut pasien dan adiknya, pasien merupakan perokok aktif setiap hari. Pasien biasa
menghabiskan setengah bungkus rokok setiap hari. Namun menururt adik pasien, pasien
menjadi perokok berat dalam 1 minggu SMRS dengan mengkonsumsi rokok 6 bungkus
dalam semalam. Pasien mengatakan ia tidak pernah meminum alcohol.. Pasien mengatakan
ia juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang seperti ganja, ekstasi dll.

Grafik Perjalanan Penyakit

Keterangan:
1.

Sebelum 13 November 2015 : pasien tidak pernah menunjukkan gejala apapun

2.

13 November 2015 : pasien menunjukkan gejala pertamanya sering marah-marah

curiga terhadap orang sulit tidur keluyuran keluar rumah

3.

6 Desember 2015 : pasien mengamuk, lupa dengan anaknya anaknya ingin digergaji
oleh pasien sering komat kamit dan tertawa sendiri

4.

13 Desember 2015 : pasien mengamuk dan hendak melukai ibunya dengan cangkul
pasien dibawa ke IGD RSMM

5.

17 Desember 2015 : pasien sudah merasa tenang dan tidak pernah mengamuk lagi

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pada saat hamil pasien, ibu pasien selama kehamilannya sampai melahirkan pasien tidak
pernah bermasalah dengan kehamilannya, tidak pernah sakit berat dan juga tidak pernah
mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan narkotika. Pasien lahir di tolong oleh dukun
beranak, cukup bulan, lahir spontan dengan berat badan 3,2 kg, lengkap dan langsung
menangis. Ibu pasien melahirkan pasien di rumah. Tidak terdapat trauma pada saat proses
kelahiran tersebut. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam
keluarga.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan kedua kakaknya. Pasien
mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun dan mulai diberikan makanan selain ASI setelah usia
6 bulan. Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh gigi,
perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal seperti anak sebayanya. Ibu pasien
mengatakan mengajarkan latihan buang air (toilet training) kepada pasien, tetapi tidak ingat
pada umur berapa dimulainya latihan tersebut. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak
mempunyai kebiasaan menghisap ibu jari, menggigit kuku, ataupun mengompol / buang air
besar saat tidur seiring bertambahnya usia. Ibu pasien tidak ingat umur berapa terakhir kali
pasien mengompol. Menurut ibu pasien, kepribadian pasien di waktu kecil cukup aktif dan
senang bermain.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Ibu pasien mengatakan pasien tidak mengalami masalah pada saat awal masuk sekolah
dasar. Pasien juga tidak menolak perpisahan dengan ibunya saat masuk sekolah dasar. Ibu
pasien mengatakan pasien adalah orang yang cukup dapat bergaul. Hubungan pasien dengan
guru dan teman-teman setau ibu pasien tidak terdapat masalah. Pasien selalu naik kelas saat
sekolah dasar.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)

-

Hubungan Sosial
Menurut pasien dan ibu pasien, pasien mempunyai banyak teman di lingkungan
pergaulannya. Pasien juga tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-teman
maupun orang sekitarnya. Menurut pasien, ia adalah orang yang biasa saja dalam
pergaulan dan bukan merupakan pemimpin dalam kelompoknya.

Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan hanya sampai tamat SD setelah itu pasien tidak
dapat melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi dikarenakan keterbatasan
biaya yang dimiliki orang tua untuk menyekolahkan lebih lanjut.

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan yang spesifik.

Masalah Emosional dan Fisik

Pasien mengatakan mulai kebiasaan merokok sejak umur 12 tahun dan tidak
pernah meminum alkohol. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perasaan
depresi atau timbul ide untuk bunuh diri.

5. Masa Dewasa
-

Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai kuli bangunan dan penjaga wakaf
di mesjid, ia sering mencabuti rumput dan membersihkan wakaf tersebut sampai
tampak rapi. Adik pasien juga mengatakan pekerjaan pasien adalah serabutan kadang
pasien menerima pekerjaan yang diberikan orang seperti menggali sumur,
memperbaiki sanyo, memperbaiki atap rumah yang bocor

Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Sebelum menikah pasien dan istri berpacaran selama 4 bulan setelah itu mereka
memutuskan untuk menikah. Pasien dan istri menjalin hubungan atas dasar saling
suka bukan karena dijodohin oleh orang tua. Pasien juga baru pertama kali pacaran
dan langsung ingin menikah pada usia 24 tahun. Saat pacaran pacarnya selalu
memberikan cukup perhatian kepada pasien.

Riwayat Tindakan Kriminal

Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat tindak
kriminal selama hidupnya.

Agama

Pasien beragama Islam, sama dengan kedua orang tua dan kakak adiknya. Pasien
merupakan seorang yang cukup rajin dalam beribadah.pasien sering melkaukan solat
tahajud dan solat sunnah lainnya.
-

Aktifitas Sosial
Menurut pasien, saat ini pasien mengatakan memiliki beberapa teman dekat yang
sering berkumpul dengannya yang sama-sama tinggal didekat rumah pasien dalam
organisasi humas.

Riwayat Seksual
Pasien mengatakan pernah beberapa kali melakukan hubungan seksual dengan
perempuan yang dijadikan istri nya sebelum mereka menikah. Walaupun pasien tahu
hubungan seksual seharusnya dilakukan setelah pernikahan pasien menganggapnya
sebagai kesalahan di masa muda. Pasien mengatakan pengetahuan seksualnya
didapatkan dari teman-temannya di pergaulan dan sekolah.

E. Riwayat Keluarga
Menurut penuturan ibu pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat
anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya.
Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis lainnya.
Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di
dalam keluarga pasien.
Pasien merupakan anak ke-3 dari 7 bersaudara. Pasien tinggal bersama dengan
ketujuh anaknya. Orangtua, kakak dan adik pasien tinggal berdekatan dengan rumah pasien.
Semua kakak dan adik pasien merupakan tamatan SD.
Adik pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung terbuka. Pasien
sering menceritakan masalahnya seperti masalah ekonomi dan mengurus anaknya sendirian

kalimat yang diingat adiknya yaitu pusing mikirin anak, kalau masak juga masak sendiri
apa-apa sendiri. Pasien mengatakan bahwa ia adalah tulang punggung dalam keluarga.
Genogram keluarga pasien :

Keterangan :

F. Situasi Kehidupan Terkini

Saat ini pasien tinggal di rumah beserta dengan 7 anaknya. Keadaan lokasi rumah
pasien terletak di dalam perkampungan , dengan lokasi antar rumah saling berdekatan.
Sumber pendapatan keluarga menurut keluarga pasien mayoritas berasal dari pasien
yang bekerja serabutan dan anak pasien yang baru bekerja. Adik pasien mengatakan ia
sering meminjamkan uang untuk membantu memenuhui kebutuhan keseharian pasien
dan anak-anaknya. Menurut keluarga pasien, perawatan di rumah sakit ini demi kebaikan
pasien sendiri, agar kedepannya pasien dapat hidup lebih baik. Dan keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien akan diterima kembali kapanpun pasien merasa siap setelah
keluar dari rumah sakit. Sedangkan menurut penuturan pasien, ia tidak sakit sedikit pun,
dan saat ini yang ia butuhkan hanya pulang dan bertemu dengan anak-anaknya.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

-

Impian : pasien mengatakan ingin sekali bila mendapat rezeki bisa melebarkan
tanah wakaf

Fantasi : pasien mengatakan tidak memiliki fantasi untuk masa depannya

Sistem nilai : pasien menganggap pekerjaannya adalah suatu kewajiban untuk

memenuhi kebutuhan hidupnya dan keluarga, serta pasien meyangkal bahwa dirinya
sedang sakit

Dorongan kehendak : pasien ingin segera keluar dari rumah sakit

Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : pasien
mengatakan seringkali kesal karena adik laki-lakinya selalu berbicara soal uang dan

uang padahal menurut pasien uang bukan menjadi permasalahan yang utama dan ia
sering kesal dengan mertuanya apabila berbicara menyangkut rumah, karena
menurut pasien mertuanya selalu ingin menjual rumahnya. Pasien mengatakan akan
merasa senang sekali apabila dapat berkumpul kembali dengan keluarganya karena
ia sangat rindu dengan anak-anaknya.

III.

STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 17-19 November 2015 di bangsal Gatot Kaca RSMM Bogor

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Seorang laki-laki berusia 42 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya. Penampilan
rapi dan bersih, rambut hitam beruban, kuku terpotong rapi, perawakan ideal.

2. Kesadaran
-

Biologis

: compos mentis

Psikologis

: terganggu

Sosial

: terganggu

3. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

Sebelum wawancara : pasien tampak sedang duduk mengobrol dengan teman lain di
bangsal, cara jalan tampak normal

Selama wawancara : pasien tampak tenang, kontak mata adekuat, tidak ada gerakan
involunter ataupun menunjukkan agitasi

Setelah wawancara : pasien kembali bergabung dengan teman lainnya di bangsal

4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan cepat dan tegas. Intensitas suara
cukup, artikulasi jelas. Perbendahaaran kata banyak.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif dan penuh perhatian.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Euthym
2. Ekspresi Afektif
-

Skala diferensiasi
Kestabilan
Echt / Unecht
Keserasian
Pengendalian
Intensitas
Empati

: luas
: stabil
: echt (sungguh-sungguh)
: serasi
: baik
: dalam
: dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1.

Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:

Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

Pengetahuan umum : Baik. Pasien dapat mengetahui presiden RI yang pertama

Kecerdasan : Baik. pasien mampu menjawab soal penjumlahan angka dengan baik

2.

Daya konsentrasi : Tidak Baik. Pasien tidak bisa menghitung mundur 100-7
(Seven Serial Test)

3.

Orientasi :
Orientasi Waktu : Kurang baik, pasien dapat mengetahui hari dan siang atau malam
tetapi untuk tanggal dan tahun pasien tidak mengetahuinya
-

Orientasi Tempat : Tidak baik, pasien hanya tau dia berada di bogor tetapi untuk
tempat dia masih belum tahu

4.

Orientasi Personal : Baik. Pasien dapat mengenali pemeriksa

Daya ingat:

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja
ia ceritakan

5. Pikiran Abstrak : Tidak Baik. Pasien tidak mampu menyebutkan arti dari peribahasa ada
udang dibalik batu
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri.
7. Kemampuan Visuospatial : Baik. Pasien dapat mengikuti gambar tumpang tindih yang
dicontohkan pemeriksa.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (pasien sering mendengar mertuanya marah-marah
dan reaksi pasien hanya mendengarkan saja)
- Halusinasi Visual : Ada (Pasien melihat cahaya besar di luar rumah)
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Ada, saat melihat bingkisan bambu dan tirai pasien menganggap itu emas
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
-

Produktivitas : Cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dan ide cerita

yang cukup.
Kontinuitas pikiran : Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah ke

tujuan, dan relevan.

Hendaya berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) dan pasien
mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikiran
-

Preokupasi : Tidak ada

Waham :

 Waham Bizare (pasien meyakini kalau pasien punya ilmu dapat menyembuhkan
orang lain, dapat berbicara dengan orang yang sudah meninggal dan dapat
membaca isi hati orang).
F. Pengendalian Impuls

Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak,
pasien menjawab tidak baik.
2. Uji daya nilai : Baik. Pasien mengatakan jika menemukan dompet di tengah jalan, maka
pasien akan mengembalikan ke pemiliknya.
3. Penilaian realita : Terganggu (riwayat halusinasi dan waham)
H. Tilikan
Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal bahwa dirinya sedang sakit).
I. Taraf Dapat Dipercaya

IV.

: Dapat dipercaya

STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 18 Desember 2015 di Ruang Gatot Kaca RS. Dr.
Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas

: 18x/menit

Frekuensi nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36,50 C

Status gizi

: Kesan gizi normal

(TB = 170 cm, BB = 54 kg; BMI = 18,7 kg/m2)

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut

: Hitam beruban, lebat, tidak mudah tercabut

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi

-/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran

hepar dan lien

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Parase nervus kraniali

: (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 13-12-2015)

PEMERIKSAAN
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

HASIL

NILAI

KETERANGAN

14,4
10.890
244.000
41
37
27
22,3
0.84
150

RUJUKAN
14-16
4000-10000
150000-400000
40-50
< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140

Normal
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Meningkat

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 42 tahun datang ke UGD RSMM dibawa oleh anak sulung
dan adiknya karena sering marah-marah, membawa senjata tajam dan memukul adik dan
hampir mencangkul ibunya serta sulit tidur sejak 1 bulan SMRS. Kejadian ini terjadi secara
tiba-tiba dan merupakan yang pertama kalinya terjadi. Pasien mengatakan ia pernah
bermimpi mendapat bingkisan emas dan saat di cek keluar rumah ia melihat suatu cahaya
besar diluar rumahnya. Mimpi tersebut diakui pasien sudah muncul sejak 10 bulan yang lalu
dimana mimpi tersebut pasien merasa seperti kilat dibawa oleh kyai dan diberikan kekuatan
ilmu yang dapat menyembuhkan orang lain dengan cara memberikan air putih yang sudah
didoakan oleh pasien sebelumnya, Pasien juga mengatakan bahwa ia dapat berbicara dengan
orang yang sudah meninggal. Namun adik pasien menyangkal bahwa pasien memiliki
kemampuan seperti itu. Pasien juga menuturkan setiap kali pasien berhadapan dengan orang
pasien seakan-akan dapat tahu orang itu baik atau jahat kepadanya seperti dapat membaca
hati orang tersebut. Pasien mengatakan akhir-akhir ini sulit tidur karena sering terbayangbayang orang jahat dimana orang tersebut adalah mertuanya. Menurut penuturan adik
perempuan pasien, pasien memang pernah bercerita bahwa ia pernah bermimpi tentang
mertuanya yang hendak membunuh anaknya, lalu pasien terbangun dan segera membawa
kayu besar disaat tengah malam karena takut mertuanya akan membunuh anaknya. Pasien
juga sering merasa curiga setiap kali ada orang yang datang kerumahnya dan biasanya

pasien marah dan mengusir orang tersebut dari rumahnya. Selain itu pasien juga pada
awalnya sering mendengar suara mertuanya selalu marah-marah kepadanya tetapi reaksi
pasien hanya mendengarkan suara tersebut saja. Pasien tidak pernah mengalami cedera
kepala, kejang kejang, ataupun penyakit lain yang mendahului kejadian tersebut. Pasien juga
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Pasien merupakan perokok berat
biasanya pasien merokok sebungkus perhari tetapi seminggu SMRS pasien dapat merokok 6
bungkus dalam semalam. Pasien juga suka minum kopi.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis,
sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama. Mood euthym. Afek
stabil, pengendalian cukup, echt, empati dapat dirabarasakan, dalam, skala diferensiasi luas,
serasi. Ditemukan adanya halusinasi visual dan auditorik pada pasien. Ditemukan juga
adanya waham bizare pada pasien. Penilaian realita pasien terganggu karena adanya riwayat
halusinasi dan waham. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status
neurologis, serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan kondisi medis
lain.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Pada Pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan, pemanfaatan
waktu luang dan hubungan sosial. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa Pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis sehingga
Gangguan Mental Organik sudah dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak ditemukan riwayat
penggunaan zat psikoaktif dan gejala yang ditimbulkan adalah tidak sesuai dengan kriteria
Gangguan Terkait-Zat, sehingga diagnosis Gangguan Mental Terkait-Zat (Substance-Related
Disorder) dapat disingkirkan.

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental saat pemeriksaan,

didapatkan adanya sindrom klinik yang secara hirarki sesuai dengan kriteria PPDGJ III
memenuhi kriteria skizofrenia paranoid.
Ditemukan gejala-gejala skizofrenia pada pasien, berupa halusinasi visual dan auditorik,
waham bizare. Seluruh gejala ini terjadi secara mendadak untuk pertama kalinya dan tidak ada
riwayat gejala yang serupa sebelumya menunjukkan bahwa hal ini merupakan onset yang akut.
Total keseluruhan gejala menunjukkan periode waktu 1 bulan, sehingga menurut kriteria PPDGJIII digolongkan ke dalam gangguan skizofrenia paranoid (F20.0).
Aksis II
Tidak terdapat adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan pemeriksaan penunjang
tidak didapatkan kelainan medis umum pada pasien.
Aksis IV
Pada axis IV dapat diidentifikasi adanya stresor psikososial yang mendahului munculnya
gejala-gejala saat ini yaitu masalah dengan lingkungan sosial yaitu keluarga pasien.
Aksis V

GAF HLPY

: 80-71 (gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada

masalah yang tak tertanggulangi)

Fungsi Psikologis

: tidak terdapat gejala halusinasi maupun waham

Fungsi sosial

: pasien berkomunikasi dan berinteraksi dengan

keluarga dan lingkungan sekitar

Fungsi perawatan diri

: pasien dapat merawat dirinya sendiri dengan baik

GAF Current

: 60-51 (Gejala sedang / moderate, disabilitas sedang)

Fungsi psikologi

: riwayat halusinasi dan waham

Fungsi sosial

: pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan

realita, komunikasi baik

Fungsi perawatan diri

VII.

: perawatan diri pasien baik

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

: Tidak terdapat adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental

Aksis III

: Pada axis III tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum.

AksisIV

: Masalah dengan lingkungan sosial yaitu keluarga pasien

Aksis V

HLPY

: 80-71

GAF Current : 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM
- Organobiologis
- Psikologi
- Sosiobudaya

IX.

: Tidak terdapat faktor herediter

: halusinasi visual dan auditorik, waham bizare
: Hendaya dalam fungsi sosial

DIAGNOSIS BANDING
Skizoafektif

X.

PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka

Risperidone 2 x 2 mg / hari
CPZ 1 x 100mg/ hari

Psikoterapi

Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi

hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.

Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan

yang lama dan teratur.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Sosioterapi
-

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan

kepercayaannya.
Mengingatkan keluarga pasien supaya pasien mengurangi/menghilangkan

kebiasaannya minum kopi setelah pasien keluar dari RS Marzoeki Mahdi.

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS

Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya lagi setelah keluar dari RS
Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.

XI.

PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

Tidak terdapat faktor herediter

Diketahui bahwa faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu karena faktor sosial ekonomi
Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik

Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien

Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan jiwa

Faktor yang memperberat:

Masalah perekonomian keluarga pasien

Pekerjaan pasien sebagai kuli bangunan serabutan sehingga pekerjaan dan penghasilan

tidak tetap
Tanggung jawab pasien yang harus menjadi tulang punggung keluarga untuk membiayai
ke-7 anaknya