A k s e s d i W e b s it e :

W W W .U N E J .A C .I D

K lik B lo k " u n d u h a n "

K lik F o r m P e n g u n d u r a n D ir i

A .
B.
C.

D.
E.

P E R H A T IK A N K E T E N T U A N D IB A W A H IN I :
M a h a s is w a m e n g a ju k a n s u ra t p e rm o h o n a n
p e n g u n d u r a n d i r i k e F a k u l ta s / P r o g r a m s tu d i
m a h a s is w a m e n g is i le m b a r F 1 B A A K , F 1
F a k u l ta s d a n F 1 J u r u s a n d i k e ti k d e n g a n
k o m p u te r
S ta f P e n d i d i k a n F a k u l ta s / P r o g r a m S tu d i
m e m i n ta k a n n o m o r s u r a t, ta n d a ta n g a n k e
D e k a n d a n K e tu a J u r u s a n s e r ta m e m b u b u h i
s te m p e l p a d a l e m b a r F 1
M a h a s is w a m e m b a w a s e m u a le m b a r F 1 k e
Lo ket B A A K
T e m b u s a n S u r a t K e p u tu s a n P e n g u n d u r a n D i r i
b i s a d i a m b i l y a n g b e r s a n g k u ta n m e l a l u i
P r o g r a m S tu d i / J u r u s a n m a s i n g - m a s i n g

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

F1

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159
Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

No. Form

PK010710001

Lembar BAAK

FORMULIR PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

Nomor ........................................., tanggal .................................

Mahasiswa dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi : ......................................
Alamat di Jember
Bersama

ini

: ......................................

mengajukan

permohonan

pengunduran

diri

sebagai

mahasiswa

Fakultas

....................................................... Jurusan/Program Studi ............................. Universitas

Jember dikarenakan .........................................................

Pemohon,

..
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(............................................... )
NIP.

(...............................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

F1

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159
Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

No. Form

PD010710001

Lembar Fakultas

FORMULIR PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

Nomor .............................................., t anggal ...........................

Mahasiswa dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi : ......................................
Alamat di Jember
Bersama

ini

: ......................................

mengajukan

permohonan

pengunduran

diri

sebagai

mahasiswa

Fakultas

....................................................... Jurusan/Program Studi ............................. Universitas

Jember dikarenakan .........................................................

Pemohon,

..
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(............................................... )
NIP.

(...............................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

F1

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159
Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

No. Form

PD010710001

Lembar Jurusan

FORMULIR PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

Nomor ............................................, t anggal ..............................

Mahasiswa dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi : ......................................
Alamat di Jember
Bersama

ini

: ......................................

mengajukan

permohonan

pengunduran

diri

sebagai

mahasiswa

Fakultas

....................................................... Jurusan/Program Studi ............................. Universitas

Jember dikarenakan .........................................................

Pemohon,

..
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(............................................... )
NIP.

(...............................................)
NIP.