kombinasi anestesi regional-umum

PENGANTAR

Isi komentar berikut ini berdasarkan interpretasi penulis referensi yang dikutip,
bersama dengan pengalamannya lebih dari 40 tahun dalam administrasi anestesi. Sementara
mereka pasti akan tampak aneh dan tidak realistis untuk banyak praktisi, menurut pendapat
penulis adalah mungkin dalam kebanyakan kasus untuk memberikan anestesi yang ideal tidak
mahal dengan menggunakan metode gabungan anestesi regional -umum. Tujuan kami
sebagai ahli anestesi adalah untuk mengurangi rasa sakit dan fokus kuliah ini adalah untuk
menekankan teknik yang mencapai tujuan ini.

PEMIKIRAN
Jika pasien diminta apa yang paling mereka takut tentang operasi dan anestesi,
tanggapan mereka biasanya bahwa mereka membenci pikiran nyeri, mual, dan muntah (1).
Anehnya, takut mati selama operasi dan kesadaran sementara lumpuh adalah kepentingan
sekunder kepada calon pasien. Jika kita mengambil ini ketakutan utama untuk jantung, maka
tampaknya tepat untuk menyesuaikan manajemen anestesi kita terhadap hasil yang
menghilangkan nyeri, mual, dan muntah.
Beberapa mungkin mengatakan bahwa anestesi intravena total, sebuah akting panjang
opioid pada akhir prosedur, dan berlimpah pasokan antibiotik dapat meringankan masalah
yang pasien paling ditakuti. Pada kenyataannya, bagaimanapun, adalah mustahil untuk
memprediksi tepatnya dosis opioid sebelum munculnya untuk menghindari rasa sakit, dan
lebih jauh lagi, bahkan dengan kombinasi beberapa agen antiemetik, pasien masih terus
muntah di PACU.

Anestesi regional, jika dilakukan dengan benar, biasanya dapat memungkinkan

anestesi yang akan disampaikan tanpa satu kelas obat (opioid) yang merupakan penyebab
utama dari mual dan muntah yang diinduksi anestesi (2). Meskipun benar bahwa
pasien yang memiliki anestesi regional yang juga bisa muntah selama prosedur, penambahan
anestesi umum ringan tanpa menggunakan opioid cenderung mengurangi komplikasi ganda
nyeri pada kemunculan dan mual dan muntah.
Umumnya

pasien

akan

membuat

pernyataan,

Hanya

menempatkan

saya untuk tidur, dokter . Meskipun mudah untuk bersimpati dengan keinginan ini, itu
membutuhkan anestesi consciencious untuk membahas keuntungan dari anestesi regional
sebelum induksi anestesi. Kita harus menerima kenyataan bahwa sebagian besar pasien tidak
ingin menjadi benar-benar terjaga selama mereka prosedur bedah dan ini benar bahkan
dengan kurangnya total nyeri bedah diproduksi oleh anestesi regional sangat baik. Beberapa
obat penenang dalam bentuk infus kontinu propofol atau midazolam kemudian sering
digunakan untuk menjaga pasien dibius selama prosedur.
Pasien tanpa jalan napas yang stabil yang saat dibius bisa menjadi sumber iritasi untuk
kedua ahli bedah dan ahli anestesi. Airways dapat terhambat dan pasien dapat bangun di saat
yang paling nyaman untuk mengeluh sakit di lengan atau gatal pada hidung mereka. Saat
terbangun ini, bisa ada pergerakan saat operasi dan ini mengganggu ke dokter bedah. Oleh
karena preferensi penulis adalah untuk memiliki pasien yang benar-benar tertidur dengan
anestesi umum ringan. Napas kemudian dikendalikan baik dengan LMA atau endotrakeal
tabung dan blok regional berlanjut sepanjang kasus, sehingga menghindari bangun yang
dapat mengganggu operasi. Oleh karena itu komentar ini memperkenalkan konsep dari
anestesi regional-umum.

KONTRAINDIKASI
Jelas ada banyak kasus di jadwal bedah yang tidak dapat dilakukan dengan
gabungan teknik anestesi regional-umum. Operasi tulang belakang yang luas, operasi jantung
terbuka, banyak prosedur kepala dan leher, dan operasi di ketiak melibatkan prosedur operatif
yang sulit untuk memblokir dengan teknik regional. Bahkan beberapa dari prosedur ini
bisa dilakukan dengan regionalumum, tetapi upaya dan risiko melakukannya mungkin lebih
besar daripada keuntungan. Lumbar Laminektomi dapat dilakukan dengan epidural-umum
tetapi banyak ahli bedah akan lebih memilih untuk menghindari teknik anestesi regional
pada pasien dengan defisit neurologis dalam dermatom ditutupi oleh blok regional. Konsep
yang

disajikan

untuk

semua

di

prosedur

sini
tetapi

bukan

untuk

hanya

untuk

menuntut
menekankan

anestesi
bahwa

regional-umum
banyak

kasus

dapat dikelola dengan teknik ini dan yang menawarkan banyak keuntungan bagi pasien dan
dokter bedah. Meskipun prosedur laparoskopi sering dilakukan dengan anestesi umum,
untuk prosedur tertentu seperti kolektomi laparoskopi, nefrektomi dan histerektomi, sayatan
yang dibuat menghasilkan rasa sakit yang cukup besar di PACU kecuali epidural
atau teknik regional lainnya yang digunakan.

PENGEMBANGAN SEJARAH
Asal-usul gabungan anestesi regional-general kembali ke awal abad ke-20. Beberapa
ahli bedah selama masa itu telah mengamati bahwa anestesi umum digunakan seperti eter,
kloroform, dan nitro oksida tidak memadai dalam memblokir respon stres operasi. Bahkan
dalam inhalasi anestesi dengan eter atau kloroform tidak mampu untuk memblokir sensasi,
meskipun pasien yang benar-benar tidak menyadari mereka bergerak selama prosedur
operasi.

Harvey

Cushing

(1869-1939)

menerbitkan

beberapa

artikel

pendek

menganjurkan penggunaan blok saraf perifer dalam kombinas dengan anestesi umum untuk
mencegah kejutan di masa pascaoperasi. Dia mempromosikan penggunaan catatan anestesi
untuk mendokumentasikan perubahan tekanan darah dan denyut jantung yang terjadi selama
operasi. Catatan awal mengkonfirmasi bahwa eter adalah analgesik yang sangat rendah,
meskipun ahli bedah bisa melakukan pekerjaan mereka karena efek dari anestesi spinal
menekan gerakan dalam merespon sakit yang paling parah dan prosedur traumatis.
George W. Crile (1864-1943), Kepala Bedah di Klinik Cleveland, mengembangkan
ide ini lebih lanjut. Crile menulis dua buku tentang masalah stres anestesi bebas, baik yang
berjudulAnoci-Asosiasi Anestesi (3). Pada tahun 1905, anestesi lokal kurang beracun
,prokain diperkenalkan oleh Einhorn, dan Crile, obat ini digunakan untuk mengikis tekanan
manipulasi bedah. Metodenya adalah untuk melakukan anestesi umum yang sangat ringan
dengan nitrous oxide dan oksigen dengan mask dan kemudian membius semua jaringan
dengan prokain encer sebelum memotong atau mengiris dengan pisau. Jelas, ide Crile ini
hanya bisa digunakan relatif untuk prosedur minor karena suntikan terus prokain
akhirnya akan menyebabkan toksisitas anestesi lokal. Namun demikian, teknik Crile diterima
sebagai ide yang valid tapi tentu bukan jawaban nyata untuk prosedur yang luas dalam
perut atau dada. Meskipun anestesi spinal digunakan untuk prosedur perut bagian atas, Crile
diakui bahwa adalah perlu untuk memiliki pasien tertidur dalam rangka untuk mengurangi
tersisa nosisepsi visceral yang tidak diblokir oleh anestesi spinal.
Terobosan

nyata

dalam

gabungan

teknik

anestesi

regional-umum

dengan publikasi pada tahun 1921 oleh Fidel Pages (4) tentang jenis baru anestesi
bernama metameric anestesi. Dalam makalah klasik, ia menunjukkan bahwa anestesi spinal
membius

bagian

dari

tubuh

(yaitu,

daerah

perineum

dan

ekstremitas

bawah)

yang bukan bagian dari bidang bedah. Idenya adalah untuk menempatkan anestesi lokal ke

dalam ruang epidural sepanjang akar saraf yang menyuplai dermatom yang diantisipasi bisa
terangsang oleh manipulasi bedah (5). Sayangnya Pages meninggal dalam kecelakaan mobil
sebelum ide-idenya dapat dipromosikan dan absen 10 tahun berlalu sebelum AE Dogliotti
secara independen menggambarkan teknik epidural yang kita gunakan saat ini. Hilangnya
metode resistensi mengidentifikasi ruang epidural benar-benar harus dikreditkan ke Sicard,
namun demikian, Dogliotti diterapkan untuk penggunaan anestesi sejauh menyebabkan
metode yang aman untuk suntikan anestesi lokal ke dalam ruang epidural (6). The
Anestesi Kuba Curbello adalah orang pertama yang menggunakan teknik epidural
berkelanjutan dengan threading kateter ureter melalui jarum epidural (7). Sementara itu,
suntikan anestesi lokal perifer saraf yang dimulai dengan Halsted pada 1885 telah
berkembang secara signifikan pada paruh pertama abad ke-20. Suntikan saraf
dengan menggunakan parestesia secara bertahap digantikan oleh saraf teknik stimulasi dan
ini meningkat secara signifikan tingkat keberhasilan blok ini. Beberapa tahun terakhir telah
melihat teknik stimulasi saraf perlahan digantikan oleh visualisasi USG saraf mana yang
benar-benar bisa melihat anestesi di sekitar saraf karena sedang disuntikkan. Threading
kateter setelah injeksi melalui lokalisasi jarum memiliki potensi kegagalan jika blok untuk
dilanjutkan semalam. Meskipun ada stimulating kateter yang memungkinkan ahli anestesi
untuk memposisikan ujung kateter di daerah yang benar, tingkat keberhasilan dengan
kateter khusus saat ini tidak memiliki kesuksesan yang sama seperti continuous kateter
epidural.

TEKNIK
Kateter epidural harus ditempatkan dengan benar dalam ruang epidural di dermatom
yang sesuai. Untuk operasi toraks, kateter harus T5-T6, untuk perut bagian atas
operasi di T7-T8, dan untuk operasi perut bagian bawah di T9-T10. Untuk operasi perineum,

kateter lumbal rendah dapat memberikan anestesi intraopeative yang memadai dan kontrol
nyeri pasca operasi tetapi kelemahan ekstremitas bawah mencegah ambulasi sehingga kateter
ini biasanya dihapus dalam waktu 24 jam. Paling lutut dan prosedur hip saat ini dilakukan
dengan baik blok saraf femoralis ditambah anestesi umum ringan atau femoralis / sciatic /
obturator blok saraf dan anestesi umum ringan. Keuntungan dari blok saraf perifer adalah
enoxaparin dapat diberikan sementara kateter berada di tempat, dan kateter kandung kemih
tidak diperlukan. Anestesi epidural lumbar diindikasikan untuk penggantian lutut bilateral
total

karena

metode

ini

lebih

konsisten

memberikan

pereda

nyeri

untuk

prosedur yang luas ini.

Setelah epidural diposisikan dengan benar, ahli anestesi harus memutuskan apakah
untuk mengelola anestesi lokal selama prosedur operasi. Pendapat tentang masalah ini
bervariasi secara luas, dan masing-masing individu anestesi tampaknya memiliki
komitmen yang kuat untuk teknik sendiri.
Pada dasarnya, ada tiga pendekatan dasar untuk gabungan epidural-umum. Salah
satunya adalah untuk benar-benar mengabaikan kateter epidural sampai akhir prosedur, di
mana mengatur waktu dosis muatan anestesi epidural seperti 0,25% bupivacaine atau 0,5%
ropivacaine disuntikkan sebelum munculnya. Pendekatan kedua adalah dengan menggunakan
sangat encer lokal anestesi, seperti 0,125% bupivacaine dengan fentanyl 2 g/cc, selama
prosedur dan untuk mengelola intravena tambahan opioid yang diperlukan untuk mengontrol
tingkat tekanan darah dan jantung. Pendekatan ketiga adalah untuk memikirkan pengelolaan
anestesi dasarnya sebagai anestesi regional. Anestesi ampuh lokal seperti 0,5% ropivacaine
digunakan

dari

awal

operasi

dan

berlanjut

sepanjang

prosedur.

Opioid

umumnya tidak diperlukan karena blok neuraksial menyediakan antinociception. Dalam hal
ini, obat tambahan seperti sebagai propofol atau agen inhalasi dosis rendah digunakan hanya
untuk menghasilkan ketidaksadaran. Meskipun penulis lebih memilih pendekatan kedua,

biasanya tidak memerlukan penggunaan vasopresor seperti dopamin atau phenylephrine

untuk menangkal efek hipotensi dari simpatektomi tersebut.

KEUNTUNGAN
Sekarang berguna untuk meninjau bukti bahwa anestesi epidural thoraks dapat
meningkatkan hasil. Dua pertimbangan teoritis telah membuat banyak orang percaya bahwa
manajemen yang tepat pada anestesi epidural thoraks dapat menyebabkan peningkatan
hasil bedah selama operasi perut, bahkan ketika dibandingkan dengan anestesi umum dengan
beberapa agen anestesi yang lebih baru. Teori pertama adalah memblokir jalur nyeri sebelum
timbulnya trauma bedah akan membuat pemulihan pasca operasi yang halus dengan sedikit
rasa sakit dan ambulasi sebelumnya (8). Konsep ini tampaknya berlaku untuk hewan
laboratorium kecil dan mungkin tidak relevan dengan manusia. Teori kedua mencegah
tanggapan hormonal terhadap trauma bedah menyebabkan katabolisme berkurang, mobilisasi
lebih awal, dan lebih cepat kembalinya fungsi usus (9).
Bedah rongga perut dianggap salah satu yang paling menegangkan dari semua
intervensi bedah. Respon hormonal untuk jenis operasi selama anestesi umum yang terdiri
dari katekolamin meningkat, peningkatan ACTH dan kortisol, dan peningkatan ADH. Respon
ini menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif, penghambatan fungsi usus, dan aktivasi
mekanisme pembekuan (10). Manajemen anestesi epidural thoraks yang berhasil dapat
mencegah sebagian besar respon hormonal yang merusak selama operasi di bawah perut.
Apakah kontrol hormon stres ini benar-benar dapat menyebabkan hasil yang lebih baik masih
menjadi topik yang kontroversial. Baru-baru ini ada laporan efek menguntungkan dari teknik
epidural pada hasil (11,12) dan ini menegaskan penelitian sebelumnya yang menunjukkan
penurunan dramatis morbiditas pada pasien bedah risiko tinggi (13,14). De Leon-Casasola
baru-baru ini menunjukkan bahwa banyak studi yang membandingkan teknik anestesi

epidural untuk opioid dilengkapi anestesi yang cacat karena khasiat epidural tidak pernah
diuji. Dengan kata lain, kateter dimasukkan tapi apakah mereka berada di tempat yang tepat
atau jika blok yang memadai diperoleh tidak pernah diketahui. Juga dalam banyak kasus,
anestesi umum pada anestesi epidural-umum itu tidak diubah secara signifikan untuk
mengambil keuntungan dari epidural (15). Sebagai contoh, jika satu mengelola dosis besar
opioid sistemik selama anestesi epidural-umum, maka tidak mengherankan bahwa
kembalinya fungsi usus dan fungsi pernapasan tidak secara signifikan berbeda dari anestesi
umum

rutin.

Tidak

efektif

dosis

agen

epidural

tidak

akan

diharapkan

untuk

memiliki efek menguntungkan di kedua skor nyeri atau hasil, yang baru-baru dikonfirmasi
dalam studi yang dirancang dengan baik (16). Meskipun ada banyak penelitian yang telah
berusaha untuk mengungkap manfaat ekonomi dari gabungan anestesi umum-regional,
sekarang tampaknya jelas bahwa anestesi epidural tidak satu kesatuan yang dapat
dibandingkan antara lembaga yang berbeda. Beberapa ahli anestesi terus menggunakan
kateter lumbar untuk operasi dada. Pada tempat lain epidural sebelum operasi dan
menggunakannya hanya dalam periode pascaoperasi. Beberapa tempat kateter, baik saraf
kateter perifer atau epidural, dan tidak pernah menguji apakah mereka ditempatkan
dengan benar atau benar-benar menghasilkan efek sama sekali. Setelah semua, ada
sedikit salahnya menjalankan konsentrasi encer anestesi lokal ke dalam ruang subkutan ke
sekitar

sebuah

selubung

saraf.

Namun,

studi

yang

telah

mengkonfirmasi

kehadiran blok saraf yang sebenarnya neuraksial atau perifer secara konsisten melaporkan
nyeri unggul dalam PACU dan pada periode pasca operasi segera (17). Studi-studi ini
juga menunjukkan bahwa penggunaan opioid menurun dengan daerah anestesi, dan secara
teoritis, ini memiliki manfaat mengurangi efek samping opioid terkait.

KOMPLIKASI DAN KERUGIAN

Setelah membahas keuntungan dari gabungan teknik anestesi regional-general, adalah

tepat untuk membahas kelemahan juga. Blok saraf perifer dan neuroaksial memiliki
insiden yang sangat kecil dari cedera saraf. Insiden ini diperkirakan sekitar 1 dalam 50.000
blok dan kebanyakan cedera sembuh sepenuhnya dalam waktu 1 tahun. Ada penundaan
operasi untuk menempatkan blok dan kadang-kadang pengalaman tersebut bisa menyakitkan
dan membosankan bagi pasien. Idealnya, harus ada personil tambahan yang dapat
menempatkan kateter dalam daerah blok terpisah di mana monitor dan resusitasi peralatan
tersedia. Hal ini memungkinkan sedasi yang cukup untuk disampaikan untuk setiap pasien
dan membuat teknik dapat diterima oleh lebih banyak subjek. Dosis penuh anestesi lokal
(untuk periferal blok saraf) dapat diberikan dalam blok daerah asalkan ada peralatan dan
obat yang tersedia untuk pengobatan injeksi intravaskular yang jarang. Blok saraf perifer
tidak harus mempersulit manajemen anestesi. Kadang-kadang, mungkin ada kasus yang
jarang terjadi dari

suatu blok paravertebral memasuki ruang epidural menjadi

anestesi epidural bilateral. Dalam hal ini, hipotensi akan menjadi jelas sekunder untuk drug
induced simpatektomi. Blok neuraksial tidak didirikan sampai pasien di ruang operasi.

RINGKASAN
Apa anestesi yang ideal untuk prosedur bedah yang stresfull? Beberapa fitur penting
adalah sebagai berikut: ada penundaan dari operasi, tidak ada ketidaknyamanan bagi pasien
selama operasi, tidak adanya kesadaran selama prosedur bedah, munculnya rasa sakit, tidak
stabilnya mental di ruang pemulihan, kelancaran transisi ke kontrol nyeri berkepanjangan,
tidak adanya mual dan muntah, dan kembali lebih awal ke ambulasi dan fungsi
gastrointestinal. Tujuan-tujuan ini dicapai dengan penggunaan gabungan anestesi regionalgeneral. Meskipun teknik gabungan tidak semuanya terbukti oleh semua penulis untuk
menurunkan hari rawatan di rumah sakit, setidaknya itu tidak meningkatkan komplikasi pasca

operasi atau meningkatkan hari rawatan di rumah sakit. Tentu saja setiap anestesi harus
disesuaikan untuk satu pasien secara individu tetapi kita kehilangan poin jika hanya
berkonsentrasi pada penurunan biaya rumah sakit dan kepulangan lebih cepat? Tujuan
sebagai ahli anestesi adalah untuk mengurangi jumlah rasa sakit yang dialami oleh pasien.
Regional anestesi dapat mengurangi jumlah nyeri pasien yang timbul selama operasi dan
langsung pada periode pasca operasi. Jika berhasil, sakit yang dialami oleh pasien hanya apa
yang akan dinyatakan biasanya menjadi yang sangat menyakitkan, yaitu selama pemasangan
jalur intravena awal.
Akhirnya, penting untuk diringkas alasan mengapa teknik anestesi regional-umum
tidak lebih luas digunakan. Hambatan yang paling penting menuju keberhasilan pengelolaan
anestesi seperti yang dijelaskan dalam presentasi ini adalah keterampilan ahli anestesi. Dalam
rangka menempatkan blok neuraksial dan saraf perifer dengan benar dan dalam
waktu yang tepat tanpa menyakiti pasien, dokter anestesi harus pertama kali belajar untuk
menguasai keterampilan manual. Anestesi epidural thoraks bukan prosedur yang dapat
dipelajari oleh pepatah: menonton sekali, melakukan sekali, mengajar sekali. Hal yang sama
berlaku untuk blok saraf perifer. Di sinilah program pendidikan yang kuat
diperlukan dan ini tidak dapat dilakukan tanpa dukungan dari ahli bedah, seluruh departemen
anestesi, dan unit keperawatan. Hal ini tidak aman, misalnya, untuk mengirim pasien ke
bangsal biasa di rumah sakit manapun dengan kateter epidural kecuali perawat memahami
efek samping

dan

komplikasi

yang

dapat

terjadi dengan blok ini. Meskipun

langka, hematoma epidural dapat terjadi dan memerlukan evakuasi bedah dalam waktu 8 jam
dari timbulnya gejala.