LAPORAN STATUS PASIEN UJIAN

STASE PEDIATRI

DI SUSUN OLEH:
VIDIA AMRINA RASYADA
2011730167 / 23.52 949 2011

Dokter Penguji :
dr. Suryono Wibowo, Sp.A

Dokter Pendamping :
dr. Sudrajat

KEPANITERAAN UMUM RUMAH SAKIT ISLAM CEMPAKA PUTIH

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

STATUS PASIEN

I IDENTITAS PASIEN

II

No. Rekam Medik

: XX XX XX

Nama

: An. B

Jenis Kelamin

: Laki-laki

TTL

: Jakarta, 8 Agustus 2011

Usia

: 4 tahun 4 bulan

Alamat

: Kelapa Gading

Ruang Perawatan

: Melati (Isolasi)

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Batuk pilek, Nyeri menelan, Mata merah, Nafsu makan menurun
Riwayat Penyakit Sekarang
Orangtua OS mengatakan OS demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan
awalnya tinggi kemudian naik turun tidak menentu. Keluhan disertai batuk pilek
dengan dahak berwarna bening sejak 4 hari SMRS. OS juga merasakan mata kanan dn
kiri merah sejak 4 hari SMRS, silau (-), belekan (-), penurunan penglihatan (-), trauma
pada mata (-). OS susah makan karena nyeri saat menelan sejak 4 hari SMRS. 1 hari
SMRS muncul bercak berwarna merah di wajah dan leher, gatal (-). Kejang (-). BAB
dan BAK dirasakan normal seperti biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mendapat keluhan seperti ini sebelumnya

Tidak memiliki riwayat penyakit atopic, gangguan pembekuan darah

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada di keluarga yang memiliki keluhan seperti ini
Tidak memiliki riwayat penyakit atopic, gangguan pembekuan darah di keluarga
Riwayat Pengobatan
Os sebelumnya mengkonsumsi obat penurun panas
Riwayat Alergi
Disangkal
Riwayat Kehamilan
Ibu OS saat hamil OS rutin ANC ke dokter dan tidak pernah sakit selama hamil
Riwayat Persalinan
Os lahir Normal, cukup bulan, langsung menangis, dan tidak ada biru
BB lahir = 3400gr
PB lahir = 49 cm
Riwayat Pola Makan
ASI sampai usia 2 tahun
MP ASI diberikan mulai usia 6 bulan
Sehari-hari anak makan nasi 2x/hari
Riwayat Tumbuh Kembang

Sudah mencapai kemampuan motorik kasar seluruhnya.

Sudah mencapai kemampuan motorik halus seluruhnya.
Sudah mencapai kemampuan bahasa seluruhnya.
Sudah mencapai kemampuan personal sosial seluruhnya.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

Riwayat Psikososial

Os merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, dan tinggal bersama orang tua
Di lingkungan rumah ada yang memiliki keluhan serupa
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B, Polio, BCG, DPT, Campak
MMR (-)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

III

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
-

: 37,6oC (UGD: 40oC)

: 112x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
: 24x/menit, regular

Suhu
Nadi
Nafas

Antropometri
-

BB
PB/TB

: 15 kg
: 103 cm

Status Gizi
-

BB/U

15
100 =93,75 Gizi Baik
16

TB/U

103
100 =100,9 Tinggi Normal
102

BB/TB

15
100 =93,75 Gizi Baik
16

Kesan Gizi

: Gizi Baik

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normochepal, Ubun-ubun sudah tertutup, ubun ubun tidak cekung,

rambut hitam tidak mudah rontok

Wajah

: Simetris, edema (-), luka (-)

Mata

: Mata cekung (-/-), air mata (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-),

Konjungtiva hiperemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/
+), Edema palpebra (-/-)

Hidung

: Normonasi, sekret (+/+), Epitaksis ( -/-)

Telinga

: Normotia, Sekret (-/-), Darah (-/-)

Mulut

: Mukosa bibir lembab, lidah kotor (-), koplik spot (+)

Leher

: Pembesaran KGB(-), Pembesaran Tiroid (-)

Tenggorok

: Faring hiperemis, Tonsil (T1/T1)

Paru
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, retraksi (-)

: vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru
: Sonor dikedua lapang paru
: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di inter costa IV
: redup
: BJ I/II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Permukaan datar
: BU (+) normal
: Nyeri tekan (-),turgor baik, hepatomegaly (-), splenomegali (-)
: Timpani

Ekstremitas Atas
-

Akral

: Hangat

Edema
Sianosis
RCT

: -/: -/: <2 detik

Ekstremitas Bawah
-

Akral
Edema
Sianosis
RCT

: Hangat
: -/: -/: <2 detik

Anus dan Rektum

: Tidak Ada Kelainan

Genitalia

: Laki-laki, tidak ada kelainan

Kulit :
-

Warna
Turgor
Rumple Leede
Peteki/ Ekimosis
Efloresensi

: Kecoklatan
: Baik, kembali cepat
::: + maculopapular di wajah, leher, ekstremitas atas

STATUS NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis
- Refleks Bisep (+/+)
- Refleks Trisep (+/+)
- Refleks Patella (+/+)
Refleks Meningens
- Kaku Kuduk (-)
- Lasegue (-)
- Kernig (-)
- Brudzinki 1 (-)
- Brudzinki 2 (-)
Refleks Patologis
- Babinski (-)

IV

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb

: 10,8 g/dL

Hematokrit

: 28%

Leukosit

: 3,54x103/L

Hitung Jenis

Basofil

:0%

Eosinofil

:0%

Netrofil Batang: 4%
Netrofil Segmen: 58%
Limfosit

: 30%

Monosit

: 8%

Trombosit

: 269.000/ L

Eritrosit

: 3,73x103/ L

Retikulosit
Absolut : 16
Persen : 0,44%
MCV/ VER

: 74 fl

MCH/ HER

: 26 pg

MCHC/ KHER : 36 g/dL

RESUME
An. B, 4 tahun 4 bulan 4 hari SMRS. Demam dirasakan awalnya tinggi kemudian
naik turun tidak menentu. Keluhan disertai batuk pilek dengan dahak berwarna bening
sejak 4 hari SMRS. OS juga merasakan mata kanan dn kiri merah sejak 4 hari SMRS,
OS susah makan karena nyeri saat menelan sejak 4 hari SMRS. 1 hari SMRS muncul
bercak berwarna merah di wajah dan leher.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan S=37,6oC (UGD= 40oC), Nadi = 112x/menit,
RR = 24x/menit, BB = 15 kg, TB = 103 cm, status gizi baik. Didapatkan adanya
konjungtiva hiperemis, sekret di hidung (+/+), koplik spot, faring hiperemis, efloresensi
maculopapular di wajah, leher, ekstremitas atas.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb = 10,8 g/dL, Hematokrit = 28%,
Trombosit = 269.000/ L, Leukosit = 3.540/L, hitung jenis shift to the right.

VI

ASSESSMENT

VII

Febris hari ke-4

ISPA
Konjungtivitis
Ruam Makulopapular
Intake Sulit

DIAGNOSA
Dignosa Klinis

: Morbili + Intake Sulit

Diagnosa Banding

: Rubella
Eksantema Subitum

Diagnosa Gizi

: Gizi Baik

Diagnosa Imunisasi

: Imunisasi dasar lengkap

Diagnosa Tumbuh Kembang

: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

VIII PENATALAKSANAAN
Rencana Terapi

IVFD RL 1250cc 18 tpm makro

Paracetamol syrup 3 x 1 cdo
Ambroxol syrup 3 x cdo
Vitamin A 200.000 IU

Rencana Edukasi
-

Bed Rest
Isolasi
Diet makanan lunak
Edukasi : mengenai penyakit, terapi, komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
serta pola hidup yang bersih dan sehat.

IX

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam