NO

JENIS ASK

KRITERIA

1.

Saya dpt mengendalikan BAB

0 = tak pernah
1 = kadang-kadang
2 = selalu

Saya dpt mengendalikan BAK

0 = tak dapat
1 = kadang-kadang
2 = selalu

Saya dpt memelihara diri : (muka, rambut,

0 = selalu

gigi, cukur)

1 = tidak pernah

Saya perlu bantuan

4.

Saya dapat menggunakan toilet

0 = sepenuhnya dibantu
1 = bantuan jika perlu
2 = bebas

Makan, saya

0 = tergantung org lain

1 = bantuan jika perlu
2 = bebas

6.

Naik turun kursi, tempat tidur, saya

0 = tak mampu duduk &

tergantung org lain u/
pdh
1 = mampu duduk, perlu
bnyk bantuan
2 = perlu sedikit bantuan
3 = bebas

7.

Jalan, saya

0 = tdk dpt, saya

sepenuhnya ter-gantung
pd kursi roda/didorong
orang lain
1 = tdk dpt, tetapi di
kursi roda saya dpt
menjalankan sendiri
2 = dpt, ttp dibantu dgn
fisik/kata-kata org lain.
3 = bebas penuh

8.

Berpakaian, saya

0 = tergantung org lain

1 = kadang-kadang
dibantu
2 = bebas, termasuk

pakai sepatu

9.

Naik turun tangga, saya

0 = tdk mampu
1 = perlu bantuan
2 = bebas

10.

Mandi, saya

0 = tergantung org lain

1 = bebas, termasuk ke
& keluar dari kamar
mandi

11.

Aktivitas seks, saya

0 = sama sekali tidak

bergairah
1 = ada gairah, ttp tdk
dpt melakukan
2 = ada gairah, dpt
melakukan, ttp dibantu
oleh pasangan
3 = ada gairah, dpt
melakukan sendiri dgn
puas.

JUMLAH / BULAN
Interprestasi Indeks Barthel

04

= Cacat sangat berat

59

= Cacat berat

10 14

= Cacat sedang

15 19

= Cacat ringan

> 20

= Bebas & fungsi penuh

No.
1.

Kelompok
Perasaan cemas

2.

Ketegangan

a.
b.
c.
d.
a.

Gejala
Cemas
Takut
Mudah tersinggung
Firasat buruk
Lesu

3.

Ketakutan pada

4.

Gangguan tidur

5.
6.

Gangguan kecerdasan
Perasaan depresi

b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
a.
b.
c.
d.

Tidur tidak tenang

Gemetar
Gelisah
Mudah terkejut
Mudah menangis
Gelap
Ditinggal sendiri
Orang asing
Binatang besar
Keramaian lalulintas
Kerumunan orang banyak
Sukar tidur
Terbangun malam hari
Tidak puas, bangun lesu
Sering mimpi buruk
Mimpi menakutkan
Daya ingat
Kehilangan minat
Sedih
Bangun dini hari
Berkurangnya kesenangan

pada hobi
e. Perasaan
7.

Gejala somatic

8.

Gejala sensorik

9.

Gejala kardiovaskuler

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

berubah-ubah

sepanjang hari
Nyeri otot kaki
Kedutan otot
Gigi gemertak
Suara tidak stabil
Tinitus
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemas
Perasaan di tusuk-tusuk
Tachicardi
Berdebar-debar
Nyeri dada
Denyut nadi mengeras
Rasa lemas seperti mau

pingsan
f. Detak
jantung
10.

Gejala pernapasan

sekejap
a. Rasa tertekan di dada
b. Perasaan tercekik
c. Merasa napas pendek atau
sesak
d. Sering

11.

Gejala saluran pencernaan

makanan

hilang

a.
b.
c.
d.
e.
f.

menarik

panjang
Sulit menelan
Mual, muntah
Enek
Konstipasi
Perut melilit
Defekasi lembek

napas

g. Gangguan pencernaan
h. Nyeri lambung sebelum
dan sesudah
i. Rasa panas di perut
j. Berat badan menurun
k. Perut terasa panas atau
12.

13.

14.

Gejala urogenital

Gejala vegetative/Otonom

Perilaku sewaktu wawancara

kembung
a. Sering kencing
b. Tidak
dapat

menahan

a.
b.
c.
d.

kencing
Mulut kering
Muka kering
Mudah berkeringat
Sering pusing atau sakit

e.
a.
b.
c.
d.

kepala
Bulu roma berdiri
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Mengerutkan dahi

e.
f.
g.
h.

kening
Muka tegang
Tonus otot meningkat
Napas pendek dan cepat
Muka merah

atau

Masing- masing kelompok gejala diberi penilaian angka (skore) antara 0-4, yang
artinya adalah:
a.
b.
c.
d.
e.

Nilai 0 =
Nilai 1 =
Nilai 2 =
Nilai 3 =
Nilai 4 =

tidak ada gejala / keluhan

gejala ringan / satu dari gejala yang ada
gejala sedang / separuh dari gejala yang ada
gejala berat / lebih dari separuh dari gejala yang ada
gejala berat sekali / semua dari gejala yang ada

Masing- masing nilai angka (skore) dari 14 kelompok gejala tersebut

dijumlahkan dan dari hasil penjumlahan tersebut dapat diketahui derajat kecemasan
seseorang, yaitu:
Total nilai (skore):
a. < 14

= tidak ada kecemasan

b. 14 20

= kecemasan ringan

c.

= kecemasan sedang

21 27

d. 28 41

= kecemasan berat

e. 42 56

= kecemasan berat sekali / panik

Nilai otot

Skala asworth

Tidak ada tonus otot

Ada peningkatan tonus otot sedikit, ditandai dengan terasanya

tahanan minimal pada akhir ROM

1+

Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya

pemberhentian gerakan dan diikuti dengan adanya tahanan
minimal, sepanjang sisa ROM, tetapi secara umum sendi tetap
mudah digerakkan

Ada peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar

ROM, tetapi sendi masih mudah digerakkan

Ada peningkatan tonus otot, sangat nyata. Gerakan pasif sulit

dilakukan.

Sendi/ekstremitas kaku (rigid)